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梧州市自來水工程有限公司“2003.6.10”中毒窒息事故

 2003年6月10日,梧州市自來水公司下屬梧州自來水工程有限公司發(fā)生一起因下井搶修爆斷水管而發(fā)生人員中毒窒息事故,共導(dǎo)致3人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失32.5萬元。
  
  一、事故經(jīng)過
  
  事故發(fā)生在梧州市三龍大道龍新段市百紡站茅山倉路口北側(cè)DN100閥門,該閥門為市自來水公司所屬。2003年6月10日晚18:39,梧州市自來水公司龍新水廠接到用戶報漏,公司維修隊長林××電話通知維修班副班長阮少卓(事故死者之一)到現(xiàn)場勘察,由阮少卓在勘察后確定止水辦法,并請萬秀土方工程隊民工張松柏、張培標(biāo)參加搶修。
  
  當(dāng)晚20:11,梧州市“110”干警接到報警電話稱有人(后證實為張培標(biāo))跌落閥門井中無法上來,請求救助。市“110”接報警后,指令長洲派出所民警趕赴現(xiàn)場處理。大約20:40時,阮少卓在張培標(biāo)、張松柏先下井并暈倒在井中的情況下,攔截路過的兩民工協(xié)助救人。阮某用民工攜帶的橡膠帶綁著胸部,膠帶的另一端由3人拉著以防不測,然后下井施救。當(dāng)阮少卓下到井底,抓住井中一人并呼叫很臭趕快將其拉離井底時,由于膠帶越拉越長,拉繩的3人無法將其拉上井,最后阮少卓也暈倒在井底。20:46時,長洲派出所民警到達現(xiàn)場,看到3人暈倒在井底,根據(jù)現(xiàn)場判斷,井底可能有濃度較高的有害氣體,鑒于沒有搶救工具,迅速向“110”要求增援。21:00時許,“120”救護車、“110”警車以及消防隊員先后來到現(xiàn)場,消防隊員經(jīng)過努力,先后將阮少卓、張培標(biāo)、張松柏救出閥門井,并速送市紅會醫(yī)院搶救。23:45時,3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。在消防隊員施救過程中,消防隊員蔣建軍中毒昏迷,經(jīng)當(dāng)晚搶救脫離危險,康復(fù)出院。
  
  二、事故原因
  
  (一)事故的直接原因
  
  1、經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)測和檢查認(rèn)定,本次事故是由于有人在事發(fā)1個多月前丟了3袋牛皮、牛雜下井,牛皮、牛雜在井內(nèi)腐爛,產(chǎn)生大量二氧化碳和有毒氣體,造成井內(nèi)缺氧并存在有毒氣體,導(dǎo)致下井人員中毒窒息死亡。
  
  2、現(xiàn)場作業(yè)和施救措施不當(dāng)。維修班副班長阮少卓在安排張培標(biāo)下井作業(yè)前,沒有對該井進行詳細安全檢查,未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患,在下井時沒有系扎防護繩,以及采取施救措施不當(dāng),造成張培標(biāo)、張松柏、阮少卓等三人先后死亡。
  
  (二)事故的間接原因
  
  1、DN100閥門井本身結(jié)構(gòu)有缺陷,存在事故隱患
  
  三龍大道DN300工程和DN100閥門井其設(shè)計施工和驗收未經(jīng)有關(guān)部門組織審查通過,并擅自將原設(shè)計的埋深1.3米加高至深7米,閥門井沒有井蓋和井內(nèi)攀爬安全輔助設(shè)施,易造成下井失足和人為丟棄垃圾、雜物等。一旦未采取防護措施下井施工極易造成事故。
  
  2、相關(guān)的安全措施未落實到位
  
  經(jīng)調(diào)查,該公司對管道、閥門井等場所的作業(yè)制定有相應(yīng)安全操作規(guī)定,但是這些安全操作規(guī)定要求比較粗,特別是對閥門深井如何安全操作和安全防護缺乏具體可操作性強的規(guī)定,不能起到有效保障下井人員安全的目的,也沒有要求下井人員綁安全帶并配備相應(yīng)的安全設(shè)施或防護用品,以致下井人員容易發(fā)生意外,井旁監(jiān)護人員也無法實施有效救援。
  
  3、企業(yè)的安全管理不夠完善
  
  DN100閥門井長期沒有加蓋,井內(nèi)沒攀爬設(shè)施,下深井施工沒有配備防護裝備或防護用品,安全檢查有走過場,不夠嚴(yán)細情況。在2003年5月公司組織的安全大檢查中,工程公司人員路經(jīng)該閥門井竟沒有進行詳細檢查,以致閥門井內(nèi)存在的有害物未能檢查發(fā)現(xiàn)和及時排除。
  
  4、應(yīng)急救援體系不健全
  
  梧州市自來水公司制定的緊急事故和災(zāi)害事故預(yù)案不夠規(guī)范,可操作性不夠強,事發(fā)后,未能實施有效的、正確的應(yīng)急救援方法,以致接連3人下井死亡。
  
  三、事故教訓(xùn)
  
  “6.10”事故是一起多種因素所導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,暴露了該企業(yè)長期缺乏有效的安全生產(chǎn)管理,未建立健全各項行之有效的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,事故應(yīng)急救援預(yù)案不健全,以致于事故發(fā)生后盲止施救,造成更大人員傷亡。各部門應(yīng)從這起事故中吸取教訓(xùn),舉一反三,采取切實有效的安全生產(chǎn)措施,落實隱患整改,切實提高職工的安全技術(shù)水平和自我保護能力,最大限度避免類似事故的發(fā)生。