事故經(jīng)過：

　　2006年10月27日13點10分左右，太鋼峨口鐵礦穿爆作業(yè)區(qū)9#鉆機機長王XX和鉆司機劉X吃完中午飯開始對鉆機行走鏈條進行潤滑。司機劉X在操作室提升和下降鉆桿，使鏈條轉(zhuǎn)動。王XX在主機構(gòu)部位，手戴廢棄的高壓絕緣手套，從油桶里挖上二硫化鋁往轉(zhuǎn)動的鏈條上抹。

　　鉆機作業(yè)指導書中設備潤滑標準規(guī)定，行走鏈條為刷涂潤滑，潤滑介質(zhì)為工業(yè)閉式齒輪油或廢機油。但近期，部分鉆機操作人員在沒有得到作業(yè)區(qū)同意的情況下，把行走鏈條的潤滑介質(zhì)改變?yōu)槎蚧f。(二硫化鉬為一種比較粘稠不易揮發(fā)的潤滑劑，牙輪鉆的滑板和齒條用此潤滑。鉆機操作人員講，使用二硫化鉬對行走鏈條潤滑，效果與原來一樣，但可以延長潤滑周期)。

　　13點20分左右，王XX (男，31歲)左手被齒輪和鏈條絞入，造成左手食指、中指、無名指絞傷、經(jīng)醫(yī)院手術(shù)，食指和無名指末節(jié)被截，中指兩節(jié)被截。

　　事故類別：機械傷害

　　損失工作日：1800天

　　事故經(jīng)濟損失：約2萬元

　　事故原因

　　1、鉆機司機王XX私自改變設備潤滑介質(zhì)，導致加油的方式改變。在沒有作業(yè)標準的情況下，冒險用手直接往運轉(zhuǎn)的鏈條上加油，被轉(zhuǎn)動的行走一次鏈條齒輪和鏈條絞傷是事故發(fā)生的直接原因。

　　2、穿爆作業(yè)區(qū)沒有組織職工對潤滑作業(yè)進行危險辨識，鉆機作業(yè)指導書沒有對鉆機潤滑作業(yè)程序進行明確，造成該項作業(yè)無標準，是造成事故的主要原因。

　　3、穿爆作業(yè)區(qū)安全管理不到位，安全主要負責人對職工作業(yè)中的危險行為不能夠及時發(fā)現(xiàn)，對鉆機潤滑方式被改變也沒有及時發(fā)現(xiàn)，職工安全教育不嚴不細，是造成事故發(fā)生的重要管理原因。

　　4、采選廠安全責任不落實，危險辨識工作開展不深入，安全監(jiān)管不力，對穿爆作業(yè)區(qū)安全管理中存在的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正，是造成事故發(fā)生的管理原因。

　　5、峨口鐵礦安全管理松懈，在職工標準化作業(yè)、安全監(jiān)督管理、職工安全教育上不嚴不細，是造成事故發(fā)生的管理原因。