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唐山海港瑞嘉裝卸有限公司“1·19”機械傷害事故調查報告

 2014年1月19日10時05分,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司在唐山中遠集裝箱物流有限公司集裝箱場站進行鍍鋅管裝箱作業(yè)時,發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失60萬元。
    事故發(fā)生后,市安監(jiān)局、開發(fā)區(qū)黨工委、管委會高度重視,要求依法依規(guī)調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
    依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī),經海港開發(fā)區(qū)管委會同意,1月24日,成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)工會工作委員會等有關部門人員參加的“唐山海港瑞嘉裝卸有限公司‘1·19’機械傷害事故調查組”(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。
    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員,查明了事故發(fā)生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
    一、事故單位及合同簽訂情況
   ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位概況。
    1.唐山海港瑞嘉裝卸有限公司成立于2013年8月19日,位于唐山海港經濟開發(fā)區(qū)正興佳苑14幢1單元302號,營業(yè)執(zhí)照注冊號:130294000009021,公司類型為有限責任公司。該公司主要從事集裝箱貨物的裝卸業(yè)務,法人代表為張武,現有員工7名。
    2.唐山中遠集裝箱物流有限公司成立于2011年7月1日,位于唐山海港經濟開發(fā)區(qū)海濱路9號,營業(yè)執(zhí)照注冊號:130294000007392,公司類型為其他有限責任公司,是由中遠集裝箱運輸有限公司和唐山港集團股份有限公司共同投資成立,注冊資本1.7億元。該公司下設行政管理部、財務部、安技部、綜合業(yè)務部、生產部,現有員工42名,其中專職安全管理人員1名。
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    2013年10月21日,唐山中遠集裝箱物流有限公司與唐山海港瑞嘉裝卸有限公司簽訂了《作業(yè)承包合同》。唐山海港瑞嘉裝卸有限公司承包唐山中遠集裝箱物流有限公司集裝箱拆裝箱、裝卸車、加固、修箱等作業(yè)業(yè)務。雙方簽訂了《安全生產管理協(xié)議》,就雙方在安全質量、勞務承包方面有關安全生產管理的職責、權利和義務等內容做了明確規(guī)定。
    二、事故發(fā)生經過及救援過程
   ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過。
    2014年1月19日8時,唐山中遠集裝箱物流有限公司生產部經理劉萬海組織召開班前會,安排了當天各項工作任務,其中要求,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安排至少兩人將堆放在倉庫東側的捆綁鍍鋅管(長約6米,每捆重約3噸)進行集裝箱裝箱作業(yè)。會后,唐山中遠集裝箱物流有限公司理貨員朱翠姍電話通知了唐山海港瑞嘉裝卸有限公司總經理張武。8時15分左右,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司工人唐杰到達裝箱作業(yè)現場(由于人手不足,總經理張武只安排了一名工人),理貨員朱翠姍和叉車司機趙振向其交代了裝箱順序、作業(yè)要求和安全注意事項。8時30分左右,唐杰指揮叉車司機趙振開始進行鍍鋅管裝箱作業(yè)。9時50分左右,兩人開始對箱號為MAGU5188220的集裝箱進行裝箱作業(yè),趙振駕駛叉車(型號CPCD80)停在了鍍鋅管北側,在唐杰的指揮下,操作叉車將圓柱形吊具(長約6.2米,直徑約20公分,重約0.35噸,兩端各有兩個掛鉤)下降至吊裝高度,隨后唐杰開始對第九、第十捆鍍鋅管掛鉤。10時左右,唐杰分別掛好了吊具前端的兩個掛鉤和后端東側的一個掛鉤。10時5分左右,由于吊具后端西側的掛鉤長度不夠無法吊掛,唐杰站在待吊掛貨物旁邊的鍍鋅管上指揮趙振下降吊具。在吊具下降的過程中,唐杰探身準備嘗試吊掛第四個掛鉤時,不慎滑倒,頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。
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    事故發(fā)生后,現場作業(yè)人員立即將唐杰救出,送往海港醫(yī)院搶救。海港醫(yī)院在采取緊急搶救措施后,將其送至樂亭縣醫(yī)院搶救。21日晚,在家屬的強烈要求下,唐杰轉院至唐山華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院進行救治。24日,唐杰病情出現惡化, 16時30分,經搶救無效死亡。
    三、事故性質及原因
    (一)直接原因。
    唐杰吊掛第四個掛鉤過程中,違反安全操作規(guī)程,在吊具下降時,探身嘗試進行掛鉤操作,不慎滑倒,導致頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。