一起熱機(jī)操作漏項引起鍋爐滅火的反思
某電廠在機(jī)組試運行期間發(fā)生了一起因操作漏項而引起的鍋爐滅火事故。這起事故暴露出新建電廠在管理、人員素質(zhì)、消缺、邏輯保護(hù)等方面的問題，教訓(xùn)十分深刻，值得認(rèn)真反思。?
1 事故經(jīng)過?
??? 事故前的運行方式：5號機(jī)負(fù)荷150 MW，機(jī)組控制方式為協(xié)調(diào)控制CCS，51號汽動給水泵運行，52號汽動給水泵檢修，53號電動給水泵備用(但轉(zhuǎn)速表已壞)。?
??? 04:30，52號汽動給水泵檢修結(jié)束后進(jìn)行恢復(fù)操作，操作至"沖轉(zhuǎn)"步驟時，運行人員確認(rèn)汽動給水泵控制盤MEH上設(shè)定值為500 r/min，畫面顯示低壓進(jìn)汽自動主汽門全開后，汽動給水泵轉(zhuǎn)速顯示為0。運行人員緊急將52號汽動給水泵打閘、檢查。打閘前汽包水位為+30 mm，主汽流量為500 t/h，打閘后，流量上升至720 t/h。運行人員將51號汽泵控制方式由"自動"切至"手動"，并迅速降低51號汽動給水泵轉(zhuǎn)速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。?
??? 06:53，汽包水位高至+250 mm，鍋爐發(fā)生MFT(主燃料跳閘)。?
??? 07:33，在運行人員迅速組織恢復(fù)操作后，機(jī)組并網(wǎng)，帶負(fù)荷。?
2 事故原因分析?
??? (1) 在操作過程中，沒嚴(yán)格執(zhí)行熱機(jī)操作票，漏掉了"將52號汽動給水泵低壓進(jìn)汽電動隔離門打開"一項，從而使汽動給水泵因沒有汽源而轉(zhuǎn)速升不起來，這是引起汽動給水泵打閘的直接原因。?
??? (2) 在52號汽動給水泵打閘后，53號電動給水泵自啟動，從而使主給水流量大幅上升至720 t/h。但由于53號電泵轉(zhuǎn)速表不能正確指示，運行人員沒能判斷出給水流量上升的主要原因，而僅調(diào)節(jié)51號汽泵，從而控制不住汽包水位，引起鍋爐MFT。?
3 事故暴露問題和反思?
??? 3.1 運行人員對熱機(jī)操作票不夠重視?
??? 對于熱機(jī)操作，運行人員普遍存在認(rèn)識上的誤區(qū)，認(rèn)為閥門、檔板漏(誤)開、漏(誤)關(guān)不會象電氣操作那樣帶來大的事故，加之部分管理人員對熱機(jī)操作票的執(zhí)行也有認(rèn)識上的誤區(qū)，因而對熱機(jī)操作票的執(zhí)行沒有像對待電氣"兩票"那樣重視。實際上機(jī)組啟停不按規(guī)定操作，尤其是一些疏水閥門漏開或漏關(guān)，導(dǎo)致汽輪機(jī)大軸彎曲、水沖擊等惡性事故時有發(fā)生。為此，應(yīng)做好以下工作。?
??? (1) 加強(qiáng)運行員工的安全意識和安全責(zé)任教育，使他們認(rèn)識到自己的工作對保證全廠設(shè)備安全運行的重要性，使他們樹立起"安全就是效益，安全就是貢獻(xiàn)"、"安全無小事"的理念。切實做到不僅重視電氣操作，而且重視熱機(jī)操作，不僅重視主機(jī)操作，而且重視輔機(jī)操作；?
??? (2) 加強(qiáng)對熱機(jī)操作票執(zhí)行的管理，要求運行人員認(rèn)真按票面上所列的項目逐個閥門、逐個檔板的檢查，并逐項打鉤，做好記錄；?
??? (3) 加大安全生產(chǎn)獎懲力度，對認(rèn)真履行安全職責(zé)、工作盡心盡責(zé)的人實行重獎，對不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和管理規(guī)定的人給予重罰。?
??? 3.2 操作票需進(jìn)一步完善?
??? 如果汽動給水泵啟動操作票制定得完善些，如在沖轉(zhuǎn)汽動給水泵前加上"將電泵自動解除"這一步驟，就有可能避免主機(jī)跳閘事故。因此，需要對操作票的合理性、科學(xué)性認(rèn)真進(jìn)行審核，必須根據(jù)設(shè)備實際運行情況對基建、調(diào)試期間制定的操作票、現(xiàn)場運行規(guī)程進(jìn)行重新梳理、細(xì)化和補(bǔ)充，使之不留任何漏洞和隱患，尤其對可能直接或間接引起主機(jī)跳閘的操作票要重新審核校訂。?
??? 3.3 運行人員需提高業(yè)務(wù)和心理素質(zhì)?
??? 從事故的處理過程可以看出，運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的能力和經(jīng)驗，未能全面掌握設(shè)備的參數(shù)、定值和邏輯保護(hù)的功能。如果運行人員知道1臺給水泵的最大流量為560 t/h，則看到主給水流量為720 t/h，就應(yīng)該能想到電泵自啟動的問題，立即檢查電泵的電流、流量、出口壓力等有關(guān)參數(shù)；如果了解電泵聯(lián)鎖邏輯功能，則應(yīng)該考慮到汽動給水泵打閘會引起電泵自啟動的問題，也能避免主機(jī)跳閘的事故。同時，52號汽動給水泵打閘后，多個信號同時發(fā)出，運行人員處理起來有點慌亂。這些都說明運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的心理素質(zhì)。因此需要加強(qiáng)對運行人員的技術(shù)培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)控制和聯(lián)鎖邏輯、定值、保護(hù)等方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)反事故演習(xí)，加強(qiáng)日常事故預(yù)想，培養(yǎng)遇事不驚、遇事不亂的良好心理素質(zhì)。?
??? 3.4 嚴(yán)格執(zhí)行管理制度?
??? 53號電泵轉(zhuǎn)速信號錯誤直接干擾了運行人員的判斷，是造成無法判斷電泵自啟動的一個因素。該缺陷已經(jīng)存在1個星期而沒處理，但這次事故后不到1天，53號電泵轉(zhuǎn)速表就修好了。因此必須加大對缺陷的管理力度，制定嚴(yán)格的考核措施，并不折不扣地加以執(zhí)行，真正做到"小缺陷不過班、大缺陷不過天"，為運行人員創(chuàng)造一個良好的運行環(huán)境。?
??? 3.5 電泵邏輯需要完善?
??? 在電泵聯(lián)鎖邏輯中，只要電泵聯(lián)鎖投入、電泵不在就地、電泵啟動條件滿足、任一汽泵停止，電泵就聯(lián)鎖啟動。而汽泵停止信號是一個綜合信號，既可以是保護(hù)自動跳閘，也可以是手動打閘(運行中事故打閘和沖轉(zhuǎn)過程中打閘)。電泵自啟動的目的是在汽泵停止，流量減少時，用電泵來增加給水流量，故在電泵聯(lián)鎖邏輯中，還應(yīng)加上"汽泵流量為0"這一條件。這樣，就可以避免上述事故。由此可見新廠投產(chǎn)后，對全廠的設(shè)備系統(tǒng)保護(hù)的聯(lián)鎖邏輯、設(shè)置和整定進(jìn)行一次全面詳細(xì)的審核和調(diào)整是非常必要的。
1 事故經(jīng)過?
??? 事故前的運行方式：5號機(jī)負(fù)荷150 MW，機(jī)組控制方式為協(xié)調(diào)控制CCS，51號汽動給水泵運行，52號汽動給水泵檢修，53號電動給水泵備用(但轉(zhuǎn)速表已壞)。?
??? 04:30，52號汽動給水泵檢修結(jié)束后進(jìn)行恢復(fù)操作，操作至"沖轉(zhuǎn)"步驟時，運行人員確認(rèn)汽動給水泵控制盤MEH上設(shè)定值為500 r/min，畫面顯示低壓進(jìn)汽自動主汽門全開后，汽動給水泵轉(zhuǎn)速顯示為0。運行人員緊急將52號汽動給水泵打閘、檢查。打閘前汽包水位為+30 mm，主汽流量為500 t/h，打閘后，流量上升至720 t/h。運行人員將51號汽泵控制方式由"自動"切至"手動"，并迅速降低51號汽動給水泵轉(zhuǎn)速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。?
??? 06:53，汽包水位高至+250 mm，鍋爐發(fā)生MFT(主燃料跳閘)。?
??? 07:33，在運行人員迅速組織恢復(fù)操作后，機(jī)組并網(wǎng)，帶負(fù)荷。?
2 事故原因分析?
??? (1) 在操作過程中，沒嚴(yán)格執(zhí)行熱機(jī)操作票，漏掉了"將52號汽動給水泵低壓進(jìn)汽電動隔離門打開"一項，從而使汽動給水泵因沒有汽源而轉(zhuǎn)速升不起來，這是引起汽動給水泵打閘的直接原因。?
??? (2) 在52號汽動給水泵打閘后，53號電動給水泵自啟動，從而使主給水流量大幅上升至720 t/h。但由于53號電泵轉(zhuǎn)速表不能正確指示，運行人員沒能判斷出給水流量上升的主要原因，而僅調(diào)節(jié)51號汽泵，從而控制不住汽包水位，引起鍋爐MFT。?
3 事故暴露問題和反思?
??? 3.1 運行人員對熱機(jī)操作票不夠重視?
??? 對于熱機(jī)操作，運行人員普遍存在認(rèn)識上的誤區(qū)，認(rèn)為閥門、檔板漏(誤)開、漏(誤)關(guān)不會象電氣操作那樣帶來大的事故，加之部分管理人員對熱機(jī)操作票的執(zhí)行也有認(rèn)識上的誤區(qū)，因而對熱機(jī)操作票的執(zhí)行沒有像對待電氣"兩票"那樣重視。實際上機(jī)組啟停不按規(guī)定操作，尤其是一些疏水閥門漏開或漏關(guān)，導(dǎo)致汽輪機(jī)大軸彎曲、水沖擊等惡性事故時有發(fā)生。為此，應(yīng)做好以下工作。?
??? (1) 加強(qiáng)運行員工的安全意識和安全責(zé)任教育，使他們認(rèn)識到自己的工作對保證全廠設(shè)備安全運行的重要性，使他們樹立起"安全就是效益，安全就是貢獻(xiàn)"、"安全無小事"的理念。切實做到不僅重視電氣操作，而且重視熱機(jī)操作，不僅重視主機(jī)操作，而且重視輔機(jī)操作；?
??? (2) 加強(qiáng)對熱機(jī)操作票執(zhí)行的管理，要求運行人員認(rèn)真按票面上所列的項目逐個閥門、逐個檔板的檢查，并逐項打鉤，做好記錄；?
??? (3) 加大安全生產(chǎn)獎懲力度，對認(rèn)真履行安全職責(zé)、工作盡心盡責(zé)的人實行重獎，對不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和管理規(guī)定的人給予重罰。?
??? 3.2 操作票需進(jìn)一步完善?
??? 如果汽動給水泵啟動操作票制定得完善些，如在沖轉(zhuǎn)汽動給水泵前加上"將電泵自動解除"這一步驟，就有可能避免主機(jī)跳閘事故。因此，需要對操作票的合理性、科學(xué)性認(rèn)真進(jìn)行審核，必須根據(jù)設(shè)備實際運行情況對基建、調(diào)試期間制定的操作票、現(xiàn)場運行規(guī)程進(jìn)行重新梳理、細(xì)化和補(bǔ)充，使之不留任何漏洞和隱患，尤其對可能直接或間接引起主機(jī)跳閘的操作票要重新審核校訂。?
??? 3.3 運行人員需提高業(yè)務(wù)和心理素質(zhì)?
??? 從事故的處理過程可以看出，運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的能力和經(jīng)驗，未能全面掌握設(shè)備的參數(shù)、定值和邏輯保護(hù)的功能。如果運行人員知道1臺給水泵的最大流量為560 t/h，則看到主給水流量為720 t/h，就應(yīng)該能想到電泵自啟動的問題，立即檢查電泵的電流、流量、出口壓力等有關(guān)參數(shù)；如果了解電泵聯(lián)鎖邏輯功能，則應(yīng)該考慮到汽動給水泵打閘會引起電泵自啟動的問題，也能避免主機(jī)跳閘的事故。同時，52號汽動給水泵打閘后，多個信號同時發(fā)出，運行人員處理起來有點慌亂。這些都說明運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的心理素質(zhì)。因此需要加強(qiáng)對運行人員的技術(shù)培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)控制和聯(lián)鎖邏輯、定值、保護(hù)等方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強(qiáng)反事故演習(xí)，加強(qiáng)日常事故預(yù)想，培養(yǎng)遇事不驚、遇事不亂的良好心理素質(zhì)。?
??? 3.4 嚴(yán)格執(zhí)行管理制度?
??? 53號電泵轉(zhuǎn)速信號錯誤直接干擾了運行人員的判斷，是造成無法判斷電泵自啟動的一個因素。該缺陷已經(jīng)存在1個星期而沒處理，但這次事故后不到1天，53號電泵轉(zhuǎn)速表就修好了。因此必須加大對缺陷的管理力度，制定嚴(yán)格的考核措施，并不折不扣地加以執(zhí)行，真正做到"小缺陷不過班、大缺陷不過天"，為運行人員創(chuàng)造一個良好的運行環(huán)境。?
??? 3.5 電泵邏輯需要完善?
??? 在電泵聯(lián)鎖邏輯中，只要電泵聯(lián)鎖投入、電泵不在就地、電泵啟動條件滿足、任一汽泵停止，電泵就聯(lián)鎖啟動。而汽泵停止信號是一個綜合信號，既可以是保護(hù)自動跳閘，也可以是手動打閘(運行中事故打閘和沖轉(zhuǎn)過程中打閘)。電泵自啟動的目的是在汽泵停止，流量減少時，用電泵來增加給水流量，故在電泵聯(lián)鎖邏輯中，還應(yīng)加上"汽泵流量為0"這一條件。這樣，就可以避免上述事故。由此可見新廠投產(chǎn)后，對全廠的設(shè)備系統(tǒng)保護(hù)的聯(lián)鎖邏輯、設(shè)置和整定進(jìn)行一次全面詳細(xì)的審核和調(diào)整是非常必要的。