一、事故經過：
　　2008年7月6日22：12左右，氯堿事業(yè)部乙炔工段值班維修工周澤松（男，36歲）到電石破碎崗位例行對6#行車小電動葫蘆鋼絲繩錨點進行預緊。周澤松到現(xiàn)場后與吊坨工李遠坤、李運紅等人協(xié)商行車小電動葫蘆鋼絲繩錨點緊固事宜，要求吊坨工指揮行車靠邊停車。李遠坤說：“等我們將電石運輸車上剩余幾個電石坨摔完后再停行車”。一會兒電石坨摔完后，李遠坤用手指揮行車司機詹祖華將行車靠邊暫停作業(yè)。周澤松在未與行車司機詹祖華聯(lián)系的情況下，自己爬上行車檢修平臺對小電動葫蘆鋼絲繩錨點進行預緊，當班行車司機詹祖華坐在行車駕駛室內做崗位記錄也未及時發(fā)現(xiàn)周澤松已登上平臺。周澤松登上行車檢修平臺時間不到5分鐘，在下面觀察的吊坨工李運紅感覺行車上沒有動靜，再仔細觀察發(fā)現(xiàn)周澤松靠在平臺欄桿上，雙臂下垂。李運紅遂到行車操作室通知行車司機詹祖華，并和詹祖華一同到平臺查看，發(fā)現(xiàn)周已經不省人事，行車司機詹祖華立即向班長姜童匯報，并協(xié)同吊坨工李遠坤、李運紅迅速將其從行車上抬至摔破間外空地處進行人工呼吸。班長姜童打宜都二醫(yī)院急救電話4668299，并隨即通知相關領導，22：48救護車趕到將其送至醫(yī)院，后經搶救無效死亡。據(jù)事后調查，乙炔工段值班維修工周澤松當時在未通知班長、操作工及行車未斷電情況下，冒險進入行車檢修平臺準備對鋼絲繩錨點進行預緊，當踏上小車剎車裝置上時，右腳不慎踩在小車剎車裝置的380V電源接線盒上，致使接線盒被踩破，右小腿與裸露的線頭直接接觸，電流通過身體、手臂及握住的欄桿形成回路，使其受電擊傷害致死。
二、事故產生后果及影響效益：此次事故支出死亡家屬喪葬及撫恤費用計240000元，處理事故善后工作的事務性費用計64937元，事故罰款100000元，共計404937元。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、艙口門聯(lián)鎖和端梁門聯(lián)鎖保護裝置因未接線而處于失效狀態(tài)，當維修工打開上下門時行車電源并未斷開；2、行車改造時新加的小電動葫蘆未經相關部門評估驗收，鋼絲繩錨點需要維修工不定期進行預緊，為此次事故埋下了隱患。
（二）人的不安全行為：1、值班維修工周澤松嚴重違章作業(yè)，在未辦理檢修作業(yè)證、未通知行車司機對運行設備進行斷電的情況下就冒險進行作業(yè)，致使其進入檢修部位時誤將行車小車剎車接線盒踩破而觸電死亡；2、行車司機、吊坨工對周澤松違章作業(yè)行為未及時察覺并及時進行制止。
（三）管理因素：1、事業(yè)部對維修工安全培訓不到位，行車安全檢修作業(yè)指導書未深入人心，檢修作業(yè)未按照要求辦理票證并落實相關措施；2、相關部門對特種設備研究不夠，行車改造后，新安裝專門摔電石坨的小電動葫蘆鋼絲繩錨點經常松動，需要不定期預緊；3、事業(yè)部對特種設備關注不夠，未制定相應管理措施。管理變更后，管理未跟上來，形成了管理真空；4、日常安全隱患檢查不到位，對存在的隱患未及時反饋并處理，相關職能部門監(jiān)管不夠。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、對所有行車電氣聯(lián)鎖保護裝置進行檢查、整改；2、對6#行車小電動葫蘆進行拆除，行車操作平臺到天臺樓梯加欄桿上鎖，鑰匙放在操作室保管。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：嚴格執(zhí)行特種設備管理制度，規(guī)范行車日常檢查、檢修管理程序，維修工檢修需上行車天臺的，必須在操作室登記，由操作工斷電掛牌，維修工簽字確認，操作工將行車駕駛室門打開并反扣死，維修工方能上天臺進行檢修，由操作工監(jiān)護。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：加強安全意識和安全技能培訓，對此事故開展安全責任心大討論。