一、事故簡況
5月25日凌晨1時(shí)l7分，35kV××變電站10kVⅠ、Ⅱ段母線接地(建行10kV Ⅰ段、市南10kVⅠ段接地，電壓A相10.5kV、B相0.1kV、C相10.3kV)。經(jīng)拉路查找后確定接地點(diǎn)在火南148線和火郵l52線上，隨即將這兩條線轉(zhuǎn)為熱備用。2時(shí)45分，調(diào)度所通知線路工區(qū)維護(hù)班在對(duì)火南和火郵線巡查故障點(diǎn)，工作至當(dāng)晚4時(shí)O3分，故障點(diǎn)未能查到。9時(shí)，線路工區(qū)副主任羅×安排維護(hù)一班工作負(fù)責(zé)人(班長)××帶領(lǐng)邊×、拉×、羅×繼續(xù)對(duì)火南148線全線進(jìn)行巡查(火南l48線是由×××變電站供電至××開閉所)。13時(shí)38分，維護(hù)一班對(duì)火南148線全線巡查后，未發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)，該班工作負(fù)責(zé)人匯報(bào)至調(diào)度值班人員并申請(qǐng)?jiān)囁突鹉?48線路(市南側(cè)l41熱備)，經(jīng)試送，該線路仍有接地現(xiàn)象，調(diào)度值班人員隨即將該線轉(zhuǎn)為熱備用。維護(hù)一班工作負(fù)責(zé)人(班長)××將此情況匯報(bào)給線路工區(qū)副主任羅×，羅×要求××將通源公司附近的火南148線登桿電纜頭解開進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場為兩條線路同桿架設(shè)(無桿號(hào))，其上層為火南148線，而下層線路名稱不清楚。隨即匯報(bào)羅×后，羅×回答：下層線路可能是城調(diào)l48線。l4時(shí)53分，羅×打電話與調(diào)度員巴×聯(lián)系，了解了火南線故障情況，建議將當(dāng)熱路與奪底路交叉口處的火南線電纜頭解開以進(jìn)一步查找故障。由于現(xiàn)場與火南線同桿架設(shè)的下層線路需停電，而該桿無桿號(hào)(該段火南線路剛改造完工，尚未移交)，對(duì)其下層線路的具體線路名稱雙方均提出了質(zhì)疑，在未核清現(xiàn)場情況下，雙方均認(rèn)為與火南線同桿架設(shè)的下層線路為城調(diào)148線(實(shí)際與火南148線同桿架設(shè)的線路為城奪146線)。14時(shí)54分，線路工區(qū)維護(hù)一班××向調(diào)度申請(qǐng)解開當(dāng)熱路與奪底路交叉口處的火南148線電纜頭分段查找故障。經(jīng)調(diào)度巴×與××核對(duì)現(xiàn)場情況，雙方確認(rèn)與火南線同桿架設(shè)的下層線路為城調(diào)線(實(shí)際應(yīng)為城奪l46線)，調(diào)度員向相關(guān)變電站下達(dá)了火南148線線路及城調(diào)l42線路轉(zhuǎn)檢修的調(diào)度命令。15時(shí)31分，調(diào)度值長格×在火南線、城調(diào)線轉(zhuǎn)為線路檢修后，格×在許可該項(xiàng)工作前，詢問××現(xiàn)場工作地點(diǎn)桿號(hào)，在得到××回答“現(xiàn)場無桿號(hào)”后，格×知×上述兩條線路已轉(zhuǎn)為線路檢修狀態(tài)，并強(qiáng)調(diào)了工作前先要驗(yàn)電、掛接地線，××回答：“好”以后，調(diào)度許可了該項(xiàng)工作。工作前，工作班成員拉×向該項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人××提出沒帶驗(yàn)電器，建議到其他班組借用驗(yàn)電器，以免發(fā)生事故，但××未采納該建議。l5時(shí)40分，維護(hù)班工作負(fù)責(zé)人安排該班工作人員羅×登桿工作，當(dāng)羅×登至下橫擔(dān)位置時(shí)，突遭電擊。此時(shí)維護(hù)班工作負(fù)責(zé)人××立即組織現(xiàn)場搶救，并匯報(bào)調(diào)度及局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。并迅速安排專人將傷者緊急送往急救中心。l6時(shí)20分，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)羅×已死亡。
二、事故原因及暴露問題
(1)工作人員缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌踩ぷ髯黠L(fēng)及工作責(zé)任心，工作中未嚴(yán)格落實(shí)《安規(guī)》的各項(xiàng)規(guī)定，違章指揮、違章作業(yè)、經(jīng)驗(yàn)主義嚴(yán)重。
(2)工作現(xiàn)場安全管理隨意性大，在現(xiàn)場沒有采取任何可靠的安全措施及現(xiàn)場安全交待不到位的情況下，盲目工作，工作班組缺乏執(zhí)行安全工作規(guī)定最基本的意識(shí)，缺乏相互在安全上的監(jiān)督和督導(dǎo)，且工作監(jiān)護(hù)嚴(yán)重不到位。
(3)線路工區(qū)對(duì)班組安全管理、基層班組人員的安全意識(shí)和規(guī)范安全行為教育不到位，“5．25”配網(wǎng)故障安排處理組織不力，部門對(duì)班組的安全工器具管理不嚴(yán)，工作班組對(duì)安全工器具的使用缺乏基本認(rèn)識(shí)(外出工作未攜帶驗(yàn)電器)。
(4)臨時(shí)工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)及事故防范能力差，工作負(fù)責(zé)人對(duì)工作現(xiàn)場的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施預(yù)想不周到或根本就沒有預(yù)想危險(xiǎn)點(diǎn)，且未采取必要的保人身安全的基本措施。
(5)對(duì)工作現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的疑問，線路工作人員、調(diào)度人員對(duì)現(xiàn)場安全措施、工作條件及工作的必要性把關(guān)不到位。
(6)該項(xiàng)工程設(shè)計(jì)方案不完善，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門對(duì)制定該分項(xiàng)工程設(shè)計(jì)更改方案不嚴(yán)密，對(duì)設(shè)計(jì)方案審核把關(guān)不嚴(yán)，改造現(xiàn)場存在不安全隱患。
(7)線路改造投運(yùn)后，有關(guān)生產(chǎn)職能部門未及時(shí)進(jìn)行階段性驗(yàn)收及現(xiàn)場技術(shù)交底，未及時(shí)安排落實(shí)措施(對(duì)線路桿噴號(hào))、工作協(xié)調(diào)、督辦不到位，對(duì)現(xiàn)場、基層班組的安全監(jiān)督檢查不到位，留下安全隱患。
(8)凋度所對(duì)調(diào)度值班人員日常業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)力度不夠，配網(wǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整、方式變化后，調(diào)度值班人員不能及時(shí)掌握配網(wǎng)情況。
(9)有關(guān)生產(chǎn)輔助職能部門對(duì)安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理督促、檢查不嚴(yán)，缺乏對(duì)基層班組建設(shè)的安全管理監(jiān)督指導(dǎo)。
(10)配網(wǎng)發(fā)生事故后，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門未引起高度重視，對(duì)事故處理指揮、協(xié)調(diào)安排不力。
三、防范措施
(1)加強(qiáng)安全教育和開展現(xiàn)場安全技能模擬演練，強(qiáng)化現(xiàn)場執(zhí)行以《安規(guī)》為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范作業(yè)的能力。
(2)在全局范圍內(nèi)繼續(xù)堅(jiān)持開展“對(duì)照檢查安全問題、落實(shí)安全防范措施”活動(dòng)，組織召開有針對(duì)性的事故反省會(huì)，找出自身在安全中存在的問題，制定出周密的安全工作整治措施，明確責(zé)任和安全職責(zé)，嚴(yán)格考核。
(3)對(duì)臨時(shí)工安全意識(shí)及自我保護(hù)能力薄弱的問題，開展安全常識(shí)、安全防護(hù)技能、業(yè)務(wù)技能的集中安全教育培訓(xùn)，切實(shí)做好臨時(shí)工上崗前的考試考核，嚴(yán)格限定、指定臨時(shí)工工作范圍、允許的工作條件及個(gè)人身體條件要求，嚴(yán)格按要求使用。
(4)對(duì)工作人員的安全意識(shí)淡薄及存在的違章行為，從基本的保生命做起，教育職工學(xué)會(huì)安全“反抗”，在局制定的“安全行為”基礎(chǔ)上，各部門結(jié)合部門、班組實(shí)際工作制定落實(shí)安全最有效、最基本的“幾不干”措施，讓職工牢牢記住，并經(jīng)常進(jìn)行現(xiàn)場考試考核，使職工在工作中熟練運(yùn)用“保生命幾不干”的安全措施。
(5)進(jìn)一步強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全的控制管理及危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施，特別是強(qiáng)化基層班組人員、班組長的現(xiàn)場安全意識(shí)、工作責(zé)任心，提升《安規(guī)》的執(zhí)行力，邀請(qǐng)有關(guān)培訓(xùn)專家，并安排專人組織對(duì)各生產(chǎn)單位班組長、班組安全員及以上人員進(jìn)行如何正確落實(shí)現(xiàn)場安全工作管理、現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、安全崗位責(zé)任、崗位存在的危險(xiǎn)點(diǎn)及預(yù)控措施的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，由各分管局長帶隊(duì)認(rèn)真開展生產(chǎn)班組的班組長、工作負(fù)責(zé)人的考試考核工作，確保班組長、工作負(fù)責(zé)人達(dá)到安全的基本條件。
(6)針對(duì)工作現(xiàn)場安全措施不完善的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全監(jiān)察組織和班組建設(shè)的責(zé)任落實(shí)，圍繞查隱患、查問題，以糾違章、嚴(yán)紀(jì)律為重點(diǎn)，加強(qiáng)工作現(xiàn)場安全措施及危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施的監(jiān)督檢查力度和加強(qiáng)對(duì)基層班組安全管理的督促、指導(dǎo)，加大安全考核力度，努力建成我要安全、人人關(guān)心安全的良好氛圍。
(7)為加強(qiáng)配網(wǎng)線路改造投運(yùn)前現(xiàn)場技術(shù)交底，進(jìn)一步完善改造工程階段性驗(yàn)收及現(xiàn)場交底的管理流程，并對(duì)目前實(shí)施完成的城網(wǎng)三改造工程組織進(jìn)行驗(yàn)收及現(xiàn)場交底，完成桿號(hào)噴號(hào)的補(bǔ)充完善，確保運(yùn)行部門及時(shí)掌握改造投運(yùn)后線路設(shè)備的實(shí)際現(xiàn)場狀況。 (8)針對(duì)配網(wǎng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、設(shè)備的多元化，制訂完善符合配網(wǎng)及我局現(xiàn)狀的停電把關(guān)、故障搶修工作流程及管理制度，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)方案的設(shè)計(jì)審查責(zé)任追究制度。
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