超范圍機械挖掘斷電纜,煉油廠及電廠多臺機泵停運
事故經過: 2009年10月21日煉建公司承擔機械公司污水排入煉油廠污水系統(tǒng)項目施工,挖至6#油池東側,穿越綠化帶時,沒有繼續(xù)采取人工作業(yè)對周圍環(huán)境勘察,而是越過已發(fā)現(xiàn)電纜,采用挖掘機作業(yè),將南開關站至二水源1#線(35KV)電纜被挖斷,造成煉油廠及電廠多臺機泵停運。
事故原因:
1.施工單位未按照動土作業(yè)票的要求人工開挖探溝,就采用機械開挖,是造成電纜挖斷的直接原因。
2.施工單位動土施工超出車間開具的動土作業(yè)票示意范圍,造成施工無人監(jiān)管,是事故發(fā)生的主要原因。
3.內部信息溝通和工作匯報制度不落實。廠外單位的施工項目,蒸餾車間直接與施工單位對接;機動處專業(yè)人員雖然對票證進行了會簽,但沒有向處室領導和廠領導匯報,致使現(xiàn)場外來施工作業(yè)管理出現(xiàn)空檔,是事故發(fā)生的管理原因。
4.項目管理主體不明確。廠外部單位施工沒有與廠專業(yè)主管部門進行有效溝通與銜接,造成部門監(jiān)督缺失是事故發(fā)生的管理原因。
5.屬地開具動土作業(yè)票的范圍與施工單位理解的施工范圍存在差異,造成施工單位超區(qū)域施工是事故發(fā)生的重要原因。
防范措施和教訓:
1.強化信息溝通、匯報制度。明確外來施工逐級匯報制度,車間必須向主管處室,處室必須向主管廠領導匯報,獲得書面許可后,方可辦理相關手續(xù)。
2.加強外來施工管理。對沒有明確項目的廠外施工由機動處對接安排;涉及用火、進有限空間危險作業(yè)的,還需要與安質環(huán)處聯(lián)系對接。對上級專業(yè)主管部門直接安排的施工作業(yè),由廠對口專業(yè)部門對接。并逐
級上報主管領導和廠長。
3.強化各級管理和監(jiān)護人員責任落實,簽發(fā)各類作業(yè)票,必須到現(xiàn)場檢查落實措施,存在措施疑問的,有權要求申請上級審核復議。現(xiàn)場監(jiān)護發(fā)現(xiàn)措施不落實的,必須收回票證,停止作業(yè)。
4.廠內正常生產過程中今后動土作業(yè),只允許人工開挖。
5.經管處、人事處牽頭進一步理順外部施工項目的管理職責。