2004年2月25日早晨6：20左右，唐鋼動(dòng)力廠熱電車(chē)間35噸3#鍋爐發(fā)生爆管，停爐檢修。19：30左右，3#爐搶修完畢，并對(duì)煤氣系統(tǒng)進(jìn)行N2吹掃置換。20：45左右，張某讓值長(zhǎng)李某電話通知燃?xì)庹{(diào)度可以來(lái)人打開(kāi)3#爐煤氣眼鏡閥引煤氣。燃?xì)庹{(diào)度劉某電話通知煤防站到35噸鍋爐開(kāi)3#高爐煤氣眼鏡閥，帶著取樣球膽。王某接到指令，讓張某留下值班，帶領(lǐng)翟某，董某坐防護(hù)車(chē)到35噸。21：10左右N2吹掃合格，引氣準(zhǔn)備就緒。張某讓值長(zhǎng)李某通知煤防員可以引氣，王某帶著翟某、董某、王某去現(xiàn)場(chǎng)操作，誤將1#鍋爐煤氣閥門(mén)組打開(kāi)。當(dāng)順原路回到廠房南門(mén)口時(shí)，聽(tīng)到有人喊“跑煤氣了！熏著人了！”王某意識(shí)到閥門(mén)可能開(kāi)錯(cuò)了，把鑰匙給翟某，叫翟、董二人趕快把剛打開(kāi)的閥門(mén)關(guān)上。翟某、董某立刻往回跑，迅速關(guān)閉蝶閥、眼鏡閥。王某讓防護(hù)車(chē)回煤防站拉呼吸器、蘇生器，給鋼廠北院2706120、市120打電話要救護(hù)車(chē)求救，派翟某在馬路邊等救護(hù)車(chē)。防護(hù)車(chē)?yán)粑?、蘇生器到現(xiàn)場(chǎng)后，王某、董某等人員帶著呼吸器迅速搶救中毒人員。把中毒的職工、民工搶救出煤氣區(qū)后現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，送到醫(yī)院搶救治療。
這次煤氣事故造成董某、王某、李某、張某日常四名職工中毒；柴某、程某、趙某、齊某、李某、阮某等6名外用工中毒，現(xiàn)已全部脫離生命危險(xiǎn)。
工段長(zhǎng)王某（男，38歲，鍋爐工，本工種工齡17年）由于中毒嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故經(jīng)濟(jì)損失：120000元事故類(lèi)別：中毒事故原因分析：
直接原因：
煤氣防護(hù)站3名煤防員在執(zhí)行燃?xì)庹{(diào)度指令，為35噸鍋爐3#爐開(kāi)煤氣切斷閥送煤氣過(guò)程中，不熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況，開(kāi)閥前沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真確認(rèn)，錯(cuò)誤地將1#爐煤氣眼鏡閥、蝶閥打開(kāi)，壓力為12kpa的高爐煤氣迅速噴入廠房，強(qiáng)大的氣流將斷口平臺(tái)積灰吹起造成煙霧彌漫，鍋爐主控室前是1#爐，主控室和1#區(qū)域煤氣濃度瞬間升高，造成現(xiàn)場(chǎng)多人中毒。由于3名煤防員的誤操作使大量煤氣進(jìn)入廠房和主控室是這起煤氣中毒事故的直接原因。
間接原因：
1、煤防員在執(zhí)行開(kāi)煤氣切斷閥，引煤氣作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)只帶便攜式煤氣報(bào)警器，不帶呼吸器，違反帶煤氣作業(yè)的安全規(guī)定。事故發(fā)生后，由于沒(méi)有呼吸器，不能及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，防護(hù)車(chē)回煤防站取呼吸器、蘇生器，來(lái)回最快也需要十幾分鐘，延誤了搶救時(shí)間，是這起事故的間接原因。
2、動(dòng)力廠燃?xì)廛?chē)間在煤氣安全管理上存在著一定漏洞，組織煤防員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠，煤防員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況，現(xiàn)場(chǎng)閥組織無(wú)編號(hào)、無(wú)標(biāo)示，也是這起中毒死亡事故的原因之一。
3、當(dāng)班五名職工安全意識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)差
當(dāng)發(fā)現(xiàn)主控室煤氣報(bào)警器已經(jīng)滿量程報(bào)警后，工段長(zhǎng)王希純?cè)谥骺厥覂?nèi)向副主任打電話報(bào)告情況，并按副主任的指令停2#爐煤氣快切閥，開(kāi)3#爐引風(fēng)機(jī)的操作。但是未能及時(shí)佩戴主控室的呼吸器，其他四名司爐工也未能及時(shí)佩戴呼吸器。這是這起中毒死亡事故的次要原因。
預(yù)防措施：
1、事故發(fā)生后，公司立即召開(kāi)安全緊急會(huì)議通報(bào)事故情況，要求各單位將這起由于誤操作造成的煤氣中毒死亡事故迅速傳達(dá)到每個(gè)職工，結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織討論，舉一反三，從中吸取教訓(xùn)。
2、各單位要組織一次安全檢查，各煤氣用戶要重點(diǎn)檢查煤氣設(shè)備、管道、水封、排水器、閥門(mén)、支架、放散等、對(duì)管道、設(shè)備壁厚、接地電阻等進(jìn)行一次測(cè)試，不符合要求的立即整改，消除隱患。
3、各煤氣用戶要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)煤氣安全規(guī)程，帶煤氣作業(yè)、在煤氣設(shè)施上操作要嚴(yán)格執(zhí)行煤氣安全管理規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)必須帶呼吸器、蘇生器。操作前，要認(rèn)真進(jìn)行確認(rèn)，在不熟悉的現(xiàn)場(chǎng)、不熟悉情況時(shí)不得操作。
4、加強(qiáng)煤氣設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)煤氣設(shè)備、管道、支架、附屬設(shè)施各單位必須按規(guī)定進(jìn)行編號(hào)，現(xiàn)場(chǎng)在顯著位置掛編號(hào)牌，或者有顯著的標(biāo)示。
5、動(dòng)力廠燃?xì)廛?chē)間對(duì)35噸3個(gè)煤氣快切閥要立即編號(hào)掛牌，便于現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)。現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)牌、警示牌，如：禁止合閘等，要掛在便于觀察的位置，要掛牢，防止脫落。
6、各單位要加強(qiáng)對(duì)電控箱的管理，現(xiàn)在有兩個(gè)以上的閥門(mén)的電控箱鑰匙要分開(kāi)保管，并掛有與現(xiàn)場(chǎng)相同的編號(hào)標(biāo)牌，不允許拴在一起。需要打開(kāi)某個(gè)閥門(mén)的電控箱時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)或保管員要發(fā)給專(zhuān)門(mén)的鑰匙，防止誤操作其他電控箱。
7、各單位要加強(qiáng)煤氣安全的培訓(xùn)，提高職工的安全防護(hù)意識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，提高自我保護(hù)救助能力。
8、結(jié)合公司三合一整合體系認(rèn)證，對(duì)中、高度風(fēng)險(xiǎn)崗位的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行演練，提高職工處理突發(fā)事故的能力。
?