?????? 青山熱電廠因高爐煤氣漏泄造成人員中毒傷亡事故案例分析

?????? 一、事故經(jīng)過(guò)

?????? 1991年8月1日21時(shí)左右，湖北省青山熱電廠鍋爐分場(chǎng)運(yùn)行二班副班長(zhǎng)錢×，司爐長(zhǎng)楊×，薛×先后對(duì)1號(hào)爐燃燒進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整中發(fā)現(xiàn)1號(hào)高爐瓦斯火嘴不著火，1、7號(hào)煤粉火嘴燃燒較差，為此副班長(zhǎng)錢×與薛×商量決定開(kāi)啟1號(hào)高爐瓦斯分閘門,關(guān)閉4號(hào)高爐瓦斯分閘門，22點(diǎn)15分由薛×、羅×2人去操作，錢×進(jìn)行監(jiān)視。在操作過(guò)程中，錢發(fā)現(xiàn)薛、羅2人倒在1號(hào)高爐瓦斯分閘門處，便立即到操作室報(bào)告，同時(shí)叫人去搶救，22點(diǎn)38分武漢鋼鐵公司瓦斯救護(hù)站人員到達(dá)中毒現(xiàn)場(chǎng)，先后將薛×、羅×及連同在搶救過(guò)程中中毒的其它8人送往醫(yī)院急救，羅、薛2人因中毒嚴(yán)重，搶救無(wú)效死亡，其它8人經(jīng)治療后恢復(fù)健康。

?????? 二、事故原因

????? (1)1號(hào)爐1號(hào)高爐瓦斯火嘴分閘門下部垂直短管內(nèi)部腐蝕，穿孔漏泄致使操作人員中毒，是這次事故的直接原因。4m操作平臺(tái)的位置空間曲折狹小，樓梯又高又陡，發(fā)現(xiàn)人員中毒很難救出，是造成多人在搶救過(guò)程中中毒的主要原因。

????? (2)原蘇聯(lián)設(shè)計(jì)的瓦斯系統(tǒng)設(shè)計(jì)不當(dāng)，是造成這起事故的又一原因。

????? 三、暴露出的問(wèn)題

????? (1)設(shè)備設(shè)計(jì)的不夠完善，原蘇聯(lián)設(shè)計(jì)的瓦斯系統(tǒng)設(shè)計(jì)不當(dāng)。

????? (2)該廠安全生產(chǎn)工作仍有不少薄弱環(huán)節(jié)，表現(xiàn)在對(duì)瓦斯火嘴垂直短管腐蝕規(guī)律掌握的不清楚。瓦斯漏泄沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致操作人員中毒。

????? (3)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行原能源部頒發(fā)的的關(guān)于“火力發(fā)電廠電站鍋爐燃?xì)庀到y(tǒng)防爆、防漏反事故措施”中的定期測(cè)定鍋爐房?jī)?nèi)瓦斯易漏部位的瓦斯?jié)舛龋P(guān)鍵部位宜設(shè)固定的瓦斯監(jiān)測(cè)裝置和應(yīng)定期對(duì)與其管壁厚進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)外壁腐蝕減薄應(yīng)采取補(bǔ)強(qiáng)措施等規(guī)定。

????? (4)1號(hào)高爐瓦斯分閘門裝于4m平臺(tái)，操作人員操作時(shí)，需從710mm×880mm的人孔通過(guò)4m高的陡梯子才能到達(dá)4m平臺(tái)操作。地方空間曲折狹小，樓梯又高又陡，發(fā)現(xiàn)人員中毒，難以救出，作業(yè)環(huán)境不符合安全規(guī)定。

?????? 四、防范措施

?????? (1)要以科學(xué)管理為前提，以科學(xué)測(cè)定為依據(jù)來(lái)管理安全生產(chǎn)工作。

?????? (2)各火力發(fā)電廠應(yīng)認(rèn)真落實(shí)電站鍋爐燃?xì)庀到y(tǒng)防爆，防漏的反事故措施。杜絕此類事故現(xiàn)次發(fā)生。

?????? (3)認(rèn)真全面地開(kāi)展一次以查設(shè)備隱患為主要內(nèi)容的安全大檢查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

?????? (4)對(duì)燃?xì)庀到y(tǒng)的高爐瓦斯主母管進(jìn)行全面檢查，根據(jù)腐蝕情況制定更改方案并全面落實(shí)。

???????(5)保證高爐瓦斯系統(tǒng)無(wú)隱患后才能投入。

????? (6)對(duì)不合理的高爐瓦斯分閘門及其系統(tǒng)徹底進(jìn)行改造，改造好后再投入運(yùn)行。

????? (7)補(bǔ)充修訂瓦斯工作規(guī)程，舉辦瓦斯工作人員學(xué)習(xí)班，進(jìn)一步學(xué)習(xí)瓦斯知識(shí)及規(guī)程。

???? ?(8)購(gòu)置新型氧氣呼吸器和袖珍瓦斯報(bào)警器。

????? (9)加裝固定式的瓦斯泄漏報(bào)警裝置。

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