2019年4月5日19時11分，寧夏寶豐能源集團有限公司馬蓮臺煤礦(以下簡稱馬蓮臺煤礦)三四采區(qū)+775m回風石門發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失?133.9萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局會同寧東管委會安監(jiān)局、監(jiān)察室，銀川市總工會，銀川市公安局濱河新區(qū)分局等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“實事求是、尊重科學”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

馬蓮臺煤礦所處礦區(qū)為橫城礦區(qū)，隸屬于寧夏寶豐能源集團有限公司，屬于正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效，見下表：

礦井設計生產(chǎn)能力240萬噸/年，2006年3月開工建設，2008年7月建成投產(chǎn)，2015年核定生產(chǎn)能力為360萬噸/年。采用斜井開拓方式，單水平上、下山開采。主要可采煤層4層：一、三上、三、五煤，煤種均為氣煤。

礦井為低瓦斯礦井，現(xiàn)開采煤層均具有煤塵爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為自燃煤層；水文地質(zhì)類型中等。

礦井一二采區(qū)為生產(chǎn)區(qū)域，三四采區(qū)為二采區(qū)的接續(xù)采區(qū)，正在建設。生產(chǎn)區(qū)域與建設區(qū)域尚未聯(lián)通。

（二）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.一二采區(qū)生產(chǎn)情況

礦井采用斜井開拓，布設3條井筒，主斜井、副斜井進風，回風斜井回風，中央并列抽出式通風方式。采用走向長壁全部垮落綜合機械化采煤方法。礦井目前生產(chǎn)采區(qū)為二采區(qū)。

2.三四采區(qū)建設情況

采區(qū)采用斜井開拓方式，主水平為+750m水平，采區(qū)布置有輔助提升斜井、行人斜井和回風斜井三條井筒，設計在+750m水平布置運輸石門及大巷與一采區(qū)主提升系統(tǒng)搭接，原煤運輸采用膠帶機連續(xù)運輸方式，井底輔助運輸方式采用蓄電池電機車牽引礦車運輸。采區(qū)各煤層采用石門聯(lián)合布置方式。一二采區(qū)開采完畢后，三四采區(qū)通風方式調(diào)整為分區(qū)式，+750m運輸石門及大巷通過一采區(qū)主斜井、副斜井進風，同時三四采區(qū)輔助提升斜井和三四采區(qū)行人斜井進風，一二采區(qū)回風斜井和三四采區(qū)回風斜井回風。

目前三四采區(qū)輔助提升斜井、行人斜井和回風斜井三條井筒均已施工到底，進入二期井巷工程施工，三四采區(qū)井下現(xiàn)有5個掘進工作面，分別為+775m回風石門、+750m井底車場、行人斜井井底聯(lián)絡巷、采區(qū)井底臨時水倉、膠帶上山聯(lián)絡巷，其中+775m回風石門設計長度580m,已施工241m；+750m井底車場設計長度150m，已施工103m；采區(qū)行人斜井井底聯(lián)絡巷設計長度196m，已施工146m；采區(qū)井底臨時水倉設計長度30m，已施工16m;膠帶上山聯(lián)絡巷設計長度30m,已施工21m。三四采區(qū)主要井巷工程計劃2020年3月底施工完畢。

（三）事故地點概況

+775m回風石門設計長度580m，已施工241m，坡度3‰，直墻半圓拱斷面, 巷道凈寬4.8m，凈高4m，凈斷面積16.81㎡，支護方式為錨網(wǎng)索噴。巷道內(nèi)鋪設軌道軌距為600mm，事故地點鋪設單道。

事故地點位于三四采區(qū)回風斜井+775m回風石門掘進工作面距迎頭147m處,此處巷道寬度4.8m，直墻高1.6m，拱高2.4米，斷面積16.81㎡。巷道東側放置錨固劑、錨桿、鋼筋網(wǎng)等材料（材料在材料架碼放整齊），事發(fā)地點軌道東側距離材料架1.75m，西側距離巷幫1.1m。電機車牽引3輛滿載矸石的側翻式礦車，由迎頭向井底裝載點方向運行。事發(fā)地點電機車距警戒桿原安設位置為14m。

涉事電機車型號為CTY5/6GB，長度2.96m，寬度0.92m，高度1.55m，電機車前下沿距軌心22cm。礦車為U型1.1m3側翻自卸礦車，長度2m，寬度0.89m，高度1.15m。

（四）事故現(xiàn)場示意圖

1.巷道斷面圖

2.事故現(xiàn)場平面、剖面示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月5日14時58分，由副隊長陳忠雄組織召開中班班前會（隊長馬維陽當天休息），全隊中班出勤51人。生產(chǎn)班風井二班（涉事班組）當班出勤16人，其中2人為地面信號把鉤工（1人打信號，1人把鉤），副班長楊明代替班長安排工作（班長孫坡林當班休息）。會議上，副隊長陳忠雄針對火工品管理、運輸設備管理和操作、工程質(zhì)量管理、斜坡提升以及文明生產(chǎn)管理、安全注意事項進行了強調(diào)，并重點強調(diào)了各運輸環(huán)節(jié)的安全注意事項，隨后進行了工作安排。生產(chǎn)班風井二班負責施工兩個工作面，其中班長1名，扒斗機司機1名，8人負責+775m回風石門工作面掘進作業(yè)， 4人負責膠帶機上山工作面放炮作業(yè)。

副班長楊明對風井二班進行了詳細分工，安排楊喜平（死者）在+775m回風石門工作面進行輔助打眼，張曉東負責操作電機車出渣，韓嘉負責拉挖掘機電纜，其他人員進行打眼、放炮等作業(yè)。

2019年4月5日19時許，楊喜平在完成+775m回風石門工作面輔助打眼任務后，到巷口吃班中餐時摔倒在扳道器處的軌道中，被運行中的電機車碾壓。

2019年4月5日19時11分，電機車司機張曉東從+775m回風石門工作面迎頭拉運3輛滿載矸石的礦車向渣坑方向運行，行至距離道岔14m處撞到警戒桿導致電機車掉道。瓦檢員龍平在填寫完“一炮三檢”牌板后也聽到撞擊聲，立即向巷口方向跑去查看情況，發(fā)現(xiàn)電機車掉道且車底有人。立即要求電機車司機張曉東喊人組織救援。

（二）應急救援情況、事故匯報情況

事故發(fā)生后，電機車司機張曉東從+775m回風石門掘進工作面迎頭喊來人員，將電機車與礦車分離，并抬來3根枕木和1根6米長、30公斤/米的鋼軌，做了1個杠桿，將電機車尾部撬起，高喜慶和王乃成等人將楊喜平從電機車底部拉出并抬到箕斗內(nèi)，19時24分，將楊喜平運送至地面。

在施救的同時瓦檢員龍平立即分別向開拓二隊隊部和礦調(diào)度室打電話進行匯報，礦調(diào)度室立即撥打寧東醫(yī)院急救電話及寶豐能源礦山救護隊值班電話，同時向值班礦領導和礦長進行了電話匯報。

4月5日20時32分，礦長劉世成向寧東應急指揮中心匯報事故情況。4月5日 22時15分，寧東管委會安監(jiān)局向寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局進行了電話匯報。

19時 24分傷者楊喜平被護送至地面，由120急救車送往寧東醫(yī)院搶救。19時44分，楊喜平經(jīng)寧東醫(yī)院搶救無效死亡。

（三）善后工作情況

4月9日經(jīng)馬蓮臺煤礦與死者家屬協(xié)商達成賠償協(xié)議，當天下午家屬將死者送回甘肅老家埋葬。

三、事故原因和類別、性質(zhì)

（一）直接原因

楊喜平摔倒被電機車碾壓致死。

（二）間接原因

1.死者楊喜平，未嚴格執(zhí)行“行車不行人”的規(guī)定，是造成本次事故發(fā)生的間接原因之一。

2.電機車司機張曉東，未嚴格執(zhí)行電機車司機安全操作規(guī)程中“在電機車運行過程中司機必須注視運行前方，發(fā)現(xiàn)有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時必須立即停車”的規(guī)定，在電機車運行中未全程目視行駛方向，未能及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)架設好的警戒桿及電機車前方軌道內(nèi)有人，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.安全教育培訓工作不到位。馬蓮臺煤礦開拓二隊雖然組織全區(qū)隊人員學習培訓了《+775m回風石門施工作業(yè)規(guī)程》，但培訓效果差，職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R不強，是事故發(fā)生的間接原因之三。

4.馬蓮臺煤礦安全管理不到位。煤礦對安全管理制度、崗位安全生產(chǎn)責任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的貫徹落實監(jiān)督不到位，現(xiàn)場未能及時發(fā)現(xiàn)職工的習慣性違章作業(yè)和違章操作行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

5. 礦領導帶班入井制度落實不到位。目前礦井一二采區(qū)為生產(chǎn)區(qū)域，三四采區(qū)為建設區(qū)域，生產(chǎn)區(qū)域與建設區(qū)域尚未聯(lián)通，煤礦每班只安排一名礦領導下井帶班，無法落實礦領導帶班職責，是事故發(fā)生的間接原因之五。

（三）事故類別

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”事故類別為運輸事故。

（四）事故性質(zhì)

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”運輸事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.楊喜平，當班工人，死者。違章作業(yè)未嚴格執(zhí)行“行車不行人”的規(guī)定，摔倒后被行駛中的電機車碾壓致死，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.張曉東，當班電機車司機，未嚴格執(zhí)行電機車司機安全操作規(guī)程中“在電機車運行過程中司機必須注視運行前方，發(fā)現(xiàn)有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時必須立即停車”的規(guī)定，在電機車運行中未全程目視行駛方向，未能及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)架設好的警戒桿及電機車前方軌道內(nèi)有人，違反電機車司機安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

3.楊明，當班副班長，負責協(xié)助班長開展+775m回風石門掘進工作面打眼、放炮工作，班長不在崗時，代為履行班長職責。安全責任和職責落實不到位，對該起事故的發(fā)生負