余吾煤業(yè)公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析?
一、事故發(fā)生時間：2007年7月14日14時15分
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：S2105回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面?????????????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過：
2007年7月14日八點(diǎn)班，由綜掘四隊值班隊干孫某某主持開班前會，隊長介某某和副隊長郭某某、張某某參加，會上安排生產(chǎn)一班班長李某某帶領(lǐng)申某某、陳某等9人在S2105回風(fēng)順槽進(jìn)行炮掘施工，同時強(qiáng)調(diào)了相應(yīng)的安全注意事項。李某某等人09時20分左右到達(dá)工作面接班后，開始組織生產(chǎn)，12時40分左右掘進(jìn)0.8米，完成了第一個循環(huán)。接著開始組織第二個循環(huán)作業(yè)，放完炮，待炮煙吹散后，李某某先進(jìn)入工作面進(jìn)行敲幫問頂，接著由李某某、申某某、陳某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支護(hù)，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打幫眼，打了4個幫眼并裝上錨桿（左幫、右?guī)透鲀筛┖螅_始出煤。當(dāng)工作面煤出了一多半時，南二回風(fēng)下山80皮帶停機(jī)，班長李某某請示跟班隊干張某某后，先進(jìn)行敲幫問頂，然后開始進(jìn)行永久支護(hù)。李某某、申某某、陳某3人負(fù)責(zé)打頂錨桿，郭某某、宋某某、柴某3人負(fù)責(zé)打幫錨桿。當(dāng)李某某和申某某打完第一個頂眼時，陳某從李某某后面去搬放在窩頭靠左側(cè)煤墻處的梯子（準(zhǔn)備上藥卷），此時工作面窩頭煤墻突然發(fā)生滑落，片下的大炭將陳某砸倒。煤塵吹散后，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)陳某曲身俯臥、頭部朝右?guī)汀⒚娉?，其下半身被片下的煤壓住。李某某等人趕快把大炭搬開，將陳某抬出距窩頭10米以外平坦處，此時陳某已處于昏迷狀態(tài)，跟班隊干和安全員立即向調(diào)度室、安全調(diào)度及綜掘四隊值班室匯報，班長李某某組織進(jìn)行了臨時急救，并于14時20分左右將陳某抬往進(jìn)風(fēng)下山乘人車場，14時50分左右升井，先在井口急救站進(jìn)行急救后，隨即用救護(hù)車送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
四、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定：
1、職工陳某安全意識不強(qiáng)、自主保安能力差，去窩頭搬梯子時未認(rèn)真檢查煤墻變化情況，致使煤墻局部突然滑落時，未能及時躲避，是事故發(fā)生的直接原因。
2、違章指揮、違章作業(yè)。班長李某某在進(jìn)行敲幫問頂時，發(fā)現(xiàn)窩頭煤墻有裂隙發(fā)育，但未進(jìn)行徹底處理，也未采取有效措施對煤墻進(jìn)行管理，在隱患沒有徹底消除情況下，違章組織職工進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，煤墻局部突然滑落，砸傷職工陳英，是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位。跟班隊干張某某未對班長李某某敲幫問頂不徹底的問題進(jìn)行糾正；并盲目認(rèn)同在窩頭煤墻隱患沒有排除的情況下組織生產(chǎn)的蠻干行為；同時在工作面進(jìn)行支護(hù)作業(yè)期間，離開作業(yè)現(xiàn)場，造成現(xiàn)場無專人監(jiān)護(hù)。是事故發(fā)生的主要原因之二。
4、互保聯(lián)保形同虛設(shè)。當(dāng)班現(xiàn)場由李某某、郭某某、陳某進(jìn)行互聯(lián)保，當(dāng)陳某距離窩頭煤墻跟搬梯子時，互保人李某某沒有提醒陳某窩頭煤墻存在隱患，失去現(xiàn)場互聯(lián)保的作用，是事故發(fā)生的主要原因之三。
5、規(guī)程措施執(zhí)行不到位?，F(xiàn)場進(jìn)行打頂錨桿作業(yè)時，未按規(guī)程規(guī)定打設(shè)工作臺，是事故發(fā)生的主要原因之四。
6、隊組管理存在漏洞。綜掘四隊整體重生產(chǎn)、輕安全，隊長介某某安全培訓(xùn)教育工作不到位，全隊干部職工普遍安全意識淡薄。跟班隊干責(zé)任心不強(qiáng)，現(xiàn)場把關(guān)不嚴(yán)，對班長不執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定的違章指揮、工人違章行為聽之任之，沒有進(jìn)行及時查糾；對工作面煤墻裂隙發(fā)育的變化情況沒有及時向生產(chǎn)科匯報；勞動組織安排存在漏洞，安排當(dāng)天16時去參加技能鑒定考試的職工上八點(diǎn)班，使職工存在趕快干完兩排上井的緊張心理；班前會安排安全工作內(nèi)容不具體、沒有針對性（臺賬記錄內(nèi)容是：加強(qiáng)瓦斯管理、嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和敲幫問頂制度）。是事故發(fā)生的主要原因之一。
7、業(yè)務(wù)管理存在漏洞。生產(chǎn)科作為綜掘四隊的主管科室和頂板管理業(yè)務(wù)管理科室，對S2105回風(fēng)順槽工作面檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)工作面裂隙發(fā)育的變化情況，沒有針對工作面壓力大、煤墻酥軟的具體現(xiàn)狀，制定對工作面放炮后兩幫和窩頭煤墻有效的臨時支護(hù)措施，是事故發(fā)生的重要原因之二。
8、安全監(jiān)管存在漏洞。安監(jiān)處對安全調(diào)度管理不嚴(yán)格，安全調(diào)度對安全員日常安全培訓(xùn)教育不到位，考核管理力度不大。安全員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)，對綜掘四隊打頂錨桿作業(yè)時未按規(guī)程規(guī)定搭設(shè)工作臺的違章行為，沒有及時匯報。當(dāng)班現(xiàn)場跟班安全員對敲幫問頂不徹底就進(jìn)行支護(hù)作業(yè)和進(jìn)行支護(hù)作業(yè)時未搭設(shè)工作臺的違章作業(yè)行為沒有進(jìn)行制止，是事故發(fā)生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓(xùn)
1、各單位充分利用班前班后會、周二五學(xué)習(xí)等形式加強(qiáng)職工安全技術(shù)培訓(xùn)和安全思想教育，提高職工的操作技能和自主保安意識。
2、嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度。掘進(jìn)施工、加固修復(fù)巷道等井巷施工作業(yè)時，必須由班組長站在永久支護(hù)完好，退路暢通的安全地點(diǎn)，使用專用工具，由外向里隨時進(jìn)行敲幫問頂，找掉幫頂活煤炭，直到幫頂成為完整、堅硬的煤體為止。敲幫問頂期間由跟班隊干或有經(jīng)驗的老工人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。采煤和安裝回收期間，需要進(jìn)煤墻進(jìn)行作業(yè)時也必須嚴(yán)格執(zhí)行以上規(guī)定。
3、跟班隊干、班組長作為現(xiàn)場安全第一責(zé)任人，必須嚴(yán)格執(zhí)行“不安全不生產(chǎn)、隱患未處理不生產(chǎn)”的原則，認(rèn)真查找作業(yè)現(xiàn)場存在的各種安全隱患，發(fā)現(xiàn)隱患先處理后生產(chǎn)。
4、井上井下任何施工，都必須嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行作業(yè)。嚴(yán)禁無規(guī)程、措施進(jìn)行開工，嚴(yán)禁沒有學(xué)習(xí)規(guī)程措施的人員上崗作業(yè)。
5、加強(qiáng)現(xiàn)場互聯(lián)保管理，每個互聯(lián)保小組必須安排一名小組長進(jìn)行不定期檢查互聯(lián)保情況，班長對各個互聯(lián)保小組進(jìn)行全面檢查，確保互聯(lián)保真正落實到位。
6、必須加強(qiáng)安全員的安全意識和責(zé)任意識教育，加強(qiáng)規(guī)程學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。必須按照規(guī)程措施有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，確?，F(xiàn)場安全監(jiān)管到位。
7、針對本起事故并結(jié)合其它同類事故案例，各單位認(rèn)真組織開展事故大討論，深刻吸取