皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“4.25”運輸事故調(diào)查報告

2016年4月25日0時25分，皖北煤電集團有限責任公司(以下簡稱皖北煤電集團)劉橋第一煤礦(以下簡稱劉橋一礦)在Ⅱ669采煤工作面機巷轉(zhuǎn)運液壓支架作業(yè)期間，發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失69.5萬元(不含事故罰款)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2016年4月28日，安徽煤礦安全監(jiān)察局皖南監(jiān)察分局組織由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的劉橋一礦“4·25”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

劉橋一礦隸屬皖北煤電集團控股的安徽恒源煤電股份有限公司(上市公司，以下簡稱恒源煤電公司)，位于安徽省濉溪縣西7km處。礦井設計生產(chǎn)能力60萬噸/年，1981年5月投產(chǎn)，后經(jīng)技改擴建，2006年核定生產(chǎn)能力140萬噸/年，2015年產(chǎn)煤139.9萬噸。礦井為瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為復雜型。

礦井可采煤層3、4、6煤，目前主采煤層4、6煤。礦井一水平采用立井石門開拓，二水平采用暗斜井開拓；一水平-330m已回采完畢，現(xiàn)生產(chǎn)水平為二水平北翼-540m。礦井采用混合通風方式，主井、副井、中央風井及北風井進風，北回風井回風。

礦井安裝了安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和壓風自救系統(tǒng)。

礦井設置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及采煤區(qū)、掘進區(qū)、預備區(qū)、運輸區(qū)等生產(chǎn)單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了安全生產(chǎn)責任制及規(guī)章制度，實行礦、科(區(qū))、隊三級管理。煤礦在冊職工3066人，井下作業(yè)方式采用三班制，作業(yè)時間分別為早班5時至12時、中班12時至20時、夜班20時至次日5時。

預備區(qū)負責采煤機、鏈板機、皮帶機和綜采工作面支架的拆除安裝作業(yè)，配備區(qū)長1名、書記1名、副區(qū)長4名、技術(shù)人員2名，現(xiàn)有職工162人，下設3個生產(chǎn)隊。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點概況

Ⅱ669采煤工作面共有ZY6000-18.5/38型綜采液壓支架120架，已經(jīng)回采結(jié)束。Ⅱ666采煤工作面正在安裝。礦設計采用的方案是將Ⅱ669采煤工作面支架抽出整架轉(zhuǎn)運到Ⅱ666切眼安裝就位，由預備區(qū)負責此項工作。支架轉(zhuǎn)運路線為Ⅱ669采煤工作面到Ⅱ669采煤工作面機巷，再轉(zhuǎn)運到Ⅱ666采煤工作面風聯(lián)巷，最后到Ⅱ666切眼。轉(zhuǎn)運方式為從Ⅱ669采煤工作面至Ⅱ669機巷起吊點采用回柱絞車運輸，Ⅱ669機巷起吊點至Ⅱ666風聯(lián)巷使用單軌吊運輸。單軌吊機車為DLZ110-7驅(qū)型，最大牽引力140kN，制動力210kN，最大運行速度4.2km/h，支架從Ⅱ669機巷至Ⅱ666切眼上口，運輸距離880m。4月2日開始抽架轉(zhuǎn)運安裝，事故發(fā)生前，Ⅱ666采煤工作面已安裝31架，事故發(fā)生在轉(zhuǎn)運第32架的過程中。

事故地點位于Ⅱ669采煤工作面機巷與Ⅱ6611下降風巷交岔處，此處為Ⅱ669采煤工作面機巷的變坡點。事故地點巷道寬5.2m，高3.4m~3.5m, 巷道為16°下山、長度90m，支護方式為錨梁網(wǎng)索支護，巷道右?guī)褪菃诬壍?，單軌吊軌道距巷道底?.8m。在支架轉(zhuǎn)運過程中，變坡點處的單軌吊軌道接口受沖擊多次損壞。為降低單軌吊進入變坡點時對軌道接口的沖擊，避免再次損壞軌道，4月21日，區(qū)長王軍與采煤副總工程師董杰一道向采煤副礦長秦成義匯報現(xiàn)場勘察情況，計劃安裝一臺JH-14型回柱絞車，配合單軌吊轉(zhuǎn)運支架。秦成義同意并向礦長高大軍進行匯報。4月22日，區(qū)長王軍安排領取一臺JH-14型回柱絞車并將絞車入井。4月24日，王軍安排人員編寫《Ⅱ669機巷轉(zhuǎn)運支架安全技術(shù)補充措施》，該措施尚未審批。4月24日夜班絞車就位，早班絞車送電、纏繩。事故發(fā)生時，絞車信號裝置、警示標識等未安設。

(四)相關規(guī)定

1.《恒源煤電股份公司關于印發(fā)機運管理相關制度的通知》(恒源煤電機運[2014]12號)規(guī)定：

(1)單軌吊在上下山區(qū)段運行時，嚴禁行人或施工。特殊情況 (新安裝單軌吊試車、試驗支架車、試驗模型車等) 下確需跟車時，跟車人必須在牽引車10m以外(斜巷處，應站在斜巷上方)行走，發(fā)現(xiàn)異常立即警示停車，進行處理。

(2)單軌吊每臺機車必須有兩名司機，主司機在前進方向操作室，副司機配合主司機在后向操作室，觀察機車運行情況。

(3)嚴格執(zhí)行崗位培訓制度：各礦運輸專業(yè)要制定員工外部和內(nèi)部培訓計劃。包括信號工、把鉤工、押車工、各類絞車司機(索道、內(nèi)齒輪絞車、絞車等)，都必須培訓考核合格，持證上崗，并按期限及時進行復訓。

2.《Ⅱ669綜采面設備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用回柱絞車領運大件的安全措施：

(1)開工前必須由隊長對絞車地錨、絞車護身柱、護身金屬網(wǎng)、點鈴信號、鋼絲繩、鉤頭、作業(yè)地點安全環(huán)境及人員站位等進行安全確認，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

(2)絞車司機持證上崗，按操作規(guī)程作業(yè)，精力集中，確保開、停及時。

(3)開車時，繩道嚴禁站人或有行人通過。

3.《Ⅱ669綜采面設備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用單軌吊運輸?shù)?a class="insidelink" target="_blank" title="安全技術(shù)措施">安全措施：在上下山區(qū)段運行時，嚴禁在機車道內(nèi)行人或施工。因特殊情況(新安裝單軌吊試車、試驗支架車、試驗模型車等)確需跟車時，跟車人員必須站在皮帶機道側(cè)觀察且與物料至少保持10米的安全距離，發(fā)現(xiàn)異常立即警示停車，進行處理。

4.《劉橋一礦礦用設備器材使用管理制度》第八條規(guī)定：安裝單位按設計施工，安裝完畢后必須做到臺臺設備完好，由安裝單位提出驗收申請，由礦調(diào)度所、有關單位(技術(shù)員)驗收，驗收合格后填寫《設備驗收交接單》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報告情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

4月25日夜班，預備區(qū)出勤28人，副區(qū)長王信峰值班，副區(qū)長沈思勁跟班。24日20時30分點名，班前會安排夜班工作是：Ⅱ669采煤工作面撤除支架2架，轉(zhuǎn)運2架，Ⅱ666采煤工作面安裝2架。隊長張喜宏負責Ⅱ666采煤工作面的支架安裝，副隊長時鐘寶負責Ⅱ669采煤工作面支架撤除，副隊長劉仁俊帶領朱波、李云海、馬道軍、許尚負責Ⅱ669機巷起吊點至Ⅱ666風聯(lián)巷轉(zhuǎn)運支架。班前會強調(diào)Ⅱ669機巷的JH-14型絞車剛安裝，未經(jīng)礦驗收，班中不能使用。

4月24日21時，夜班人員開始入井，22時20分到達工作地點。劉仁俊安排許尚、馬道軍掛架、巡道，李云海維護電氣設備，朱波駕駛單軌吊機車。4月25日0時20分，單軌吊機車吊起第32架支架向Ⅱ669機巷外口轉(zhuǎn)運,單軌吊運行至機巷JH-14型絞車向外約15m時，劉仁俊喊朱波停車，之后劉仁俊用3噸手拉葫蘆鏈條(該鏈條在使用前未進行設計計算及相關拉力試驗)將JH-14型絞車鉤頭和液壓支架連接，啟動絞車，安排李云海操作絞車，并讓其聽從指揮隨時停車，然后安排朱波開動單軌吊，絞車和單軌吊同時運行后，劉仁俊跟著支架向下走。0時25分，支架運至Ⅱ6611下降風巷三岔門處，正在此處巡道的許尚聽到異常響聲，看到支架一抖，發(fā)現(xiàn)劉仁俊受傷倒地，絞車鉤頭在劉仁俊身邊，絞車鉤頭和液壓支架連接的鏈條已斷開。許尚喊“碰人了”，并立即前往Ⅱ669工作面喊人救援。沈思勁、時鐘寶等人得知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救。

(二)事故報告經(jīng)過

4月25日0時29分，預備區(qū)跟班人員沈思勁、安監(jiān)員李向陽向劉橋一礦調(diào)度指揮中心匯報事故情況。0時40分，劉橋一礦調(diào)度指揮中心向皖北煤電集團調(diào)度指揮中心匯報。10時05分，劉仁俊經(jīng)搶救無效死亡。10時30分，礦長高大軍向皖南監(jiān)察分局報告事故情況。

(三)應急處置情況

事故發(fā)生后，跟班副區(qū)長沈思勁、副隊長時鐘寶等人立即趕到現(xiàn)場組織搶救，沈思勁、李向陽向礦調(diào)度指揮中心匯報后，立即安排人員找來擔架，將劉仁俊放在擔架上，由時鐘寶、許尚等人抬著趕向井口。礦調(diào)度指揮中心接到匯報后，要求區(qū)跟班干部安排人員護送傷者升井，同時通知礦值班、帶班領導立即趕往現(xiàn)場組織搶救。0時39分，礦調(diào)度指揮中心通知皖北煤電集團第二醫(yī)院做好傷員搶救準備。0時58分，皖北煤電集團第二醫(yī)院救護車到達副井口等候，急救醫(yī)生到井下待命，同時呼叫皖北總醫(yī)院急救系統(tǒng)驅(qū)車奔赴皖北煤電集團第二醫(yī)院。1時20分，急救醫(yī)生接到傷者，發(fā)現(xiàn)傷者意識喪失。1時46分，傷者被送往皖北煤電集團第二醫(yī)院進行搶救。2時11分，傷者轉(zhuǎn)往皖北總醫(yī)院。3時06分，傷者到達皖北總醫(yī)院進行搶救治療。10時05分，劉仁俊經(jīng)搶救無效死亡。

(四)現(xiàn)場跟班及帶班情況

預備區(qū)當班跟班人員為副區(qū)長沈思勁，事故發(fā)生時正在Ⅱ669采煤工作面第16架的位置。礦帶班領導為機電副礦長鐘華成，事故發(fā)生時正在去Ⅱ4611工作面巡查的路上。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于Ⅱ669采煤工作面機巷與Ⅱ6611下降風巷交岔處，此處位于Ⅱ669采煤工作面機巷下部變坡點，單軌吊懸掛支架停留在該處，單軌吊的軌道在此處有接口。在距離單軌吊懸掛支架90m的機巷上部變坡點處安裝一臺JH-14型絞車，信號裝置、警示標識等未安設。絞車使用直徑為21.5mm鋼絲繩，鋼絲繩及鉤頭完好，絞車鉤頭位于支架后方5.2m的巷道底板上，旁邊有死者遺落的毛巾和三截3噸手拉葫蘆鏈條，鏈條直徑8mm。死者倒地的位置距離綜采支架5.2m。

(二)事故技術(shù)分析

通過調(diào)查取證及現(xiàn)場勘查，事故當班，劉仁俊使用3噸手拉葫蘆鏈條將單軌吊上的綜采支架和JH-14型絞車鉤頭相連接，試圖用絞車給下行的單軌吊和支架一個反向牽引力，用于降低單軌吊進入變坡點時對軌道接口的沖擊，避免損壞軌道，因絞車對支架施加的牽引力大于連接鏈條的破斷拉力，導致鏈條崩斷，鋼絲繩鉤頭受鋼絲繩拉力作用，反方向回彈，擊中綜采支架后方5.2m處的劉仁俊腹部，將其擊傷致死。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失69.5萬元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

配合單軌吊轉(zhuǎn)運支架的JH-14型絞車鉤頭與支架連接的鏈條強度不夠，在單軌吊吊運液壓支架向下運行過程中崩斷；劉仁俊違規(guī)跟車且站位不當，被瞬間回彈的絞車鉤頭擊中腹部致死。

2.間接原因

(1)違章指揮、違章作業(yè)。劉仁俊擅自指揮使用未經(jīng)驗收的絞車，違章指揮無絞車操作證的李云海操作絞車，違規(guī)使用不符合要求的鏈條連接絞車鉤頭與支架。

(2)技術(shù)管理不到位。在Ⅱ669機巷安裝JH-14型絞車的《Ⅱ669機巷轉(zhuǎn)運支架