2018年5月1日21時36分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河煤礦(以下簡稱松河煤礦)采一區(qū)11174采面發(fā)生一起突出事故，造成2人死亡，9人受傷，突出的煤量81.9噸，突出瓦斯量2248立方米，直接經(jīng)濟損失331.6468萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，5月2日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的松河煤礦“5·1”事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，并邀請盤州市監(jiān)察委對事故開展調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)松河煤礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤江精煤股份有限責(zé)任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團)有限責(zé)任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責(zé)任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%、35%、10%、10%、10%。2013年以來由盤江精煤股份公司負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)管。

松河煤礦礦區(qū)面積32.65平方公里，可采儲量2.002億噸，設(shè)計生產(chǎn)能力240萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。礦區(qū)內(nèi)可采及局部可采煤層共18層，其中17號煤層厚度5.5～7.5米、傾角22～32度，煤層為突出煤層，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。

松河煤礦現(xiàn)有采一區(qū)和采三區(qū)兩個采區(qū)，采用斜井平硐聯(lián)合開拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)，雙回路供電，走向長壁后退式綜合機械化開采，放炮、綜掘機掘進，U型棚、錨網(wǎng)索支護，帶式輸送機、刮板運輸機作為主運輸，絞車配合軌道輔助運輸。

采一區(qū)采用斜井開拓，主斜井擔(dān)負(fù)運煤、進風(fēng)和行人，副斜井擔(dān)負(fù)提升物料、進風(fēng)，回風(fēng)斜井擔(dān)負(fù)回風(fēng)。采一區(qū)布置有2個采煤工作面和4個巖巷掘進工作面，分別是11172采面(處于回收階段)、11174采面，112運煤斜巷、112運輸石門、112專用回風(fēng)石門、11174集中回風(fēng)聯(lián)巷。事故發(fā)生在11174采面。

松河煤礦為公司(礦)、區(qū)(科)、隊三級管理模式。其中松河煤礦內(nèi)設(shè)安全檢查科、技術(shù)科、調(diào)度室等10個科室，下設(shè)通風(fēng)區(qū)、采一區(qū)、采三區(qū)、機電科等8家二級單位對全礦安全、生產(chǎn)、經(jīng)營等工作進行管理。

松河煤礦礦級領(lǐng)導(dǎo)分工為黨委書記、董事長、法定代表人李開澤，負(fù)責(zé)董事會、黨建及職工教育培訓(xùn)；總經(jīng)理余兆星，負(fù)責(zé)安全、生產(chǎn)、經(jīng)營全面管理；黨委副書記、紀(jì)委書記于洪元，負(fù)責(zé)宣傳、紀(jì)委、工會、共青團管理工作；常務(wù)副總經(jīng)理杜世恒，負(fù)責(zé)計劃管理、物資供應(yīng)、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書林，負(fù)責(zé)生產(chǎn)及生產(chǎn)準(zhǔn)備、組織協(xié)調(diào)、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區(qū)、采三區(qū)；總工程師張光輝，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”、地測、防治水、應(yīng)急救援、打鉆抽采，分管通風(fēng)區(qū)；副總經(jīng)理何豐，負(fù)責(zé)機電運輸工作，分管機電科、運輸區(qū)；副總經(jīng)理鐘林，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督、安全管理、礦山救護、職工教育培訓(xùn)工作，分管安檢科、救護隊。

通風(fēng)區(qū)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)分工為黨支部書記郭運貴，負(fù)責(zé)黨建及職工培訓(xùn)；副區(qū)長任鋒，主持全區(qū)行政工作；副區(qū)長王安勇，分管通風(fēng)；副區(qū)長林波，分管打鉆瓦斯抽放；副區(qū)長羅飛，分管技術(shù)和防突。通風(fēng)區(qū)下設(shè)3個通風(fēng)隊、1個防突隊、1個打鉆隊、1個監(jiān)測隊。

安全檢查科領(lǐng)導(dǎo)分工為安全副總工程師兼安全檢查科科長唐虎，負(fù)責(zé)全科行政工作；黨支部書記寧洪峰，負(fù)責(zé)黨建工作；副科長周學(xué)榮，負(fù)責(zé)規(guī)程、技術(shù)措施審批；副科長黃軍，負(fù)責(zé)“一通三防”安全監(jiān)管；副科長雷興功，負(fù)責(zé)采掘安全監(jiān)管；副科長于會生，負(fù)責(zé)地面安全生產(chǎn)監(jiān)管；副科長任晉平，負(fù)責(zé)職工培訓(xùn)。

采一區(qū)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)分工為黨支部書記朱兆偉，負(fù)責(zé)黨建、安全教育培訓(xùn)管理；副區(qū)長姜永順，主持全區(qū)行政工作；副區(qū)長景小鍵，負(fù)責(zé)技術(shù)管理；副區(qū)長李蘇貴，負(fù)責(zé)機電和運輸管理；副區(qū)長李道云，負(fù)責(zé)采煤管理；副區(qū)長王德穩(wěn)，負(fù)責(zé)掘進管理。

(二)貴州盤江精煤股份有限公司

貴州盤江精股份有限公司(以下簡稱盤江股份公司)隸屬貴州盤江國有資本運營有限公司，位于貴州省盤州市境內(nèi)。

盤江股份公司現(xiàn)有5個生產(chǎn)礦井、2個托管礦井(松河煤礦和響水煤礦)、1個在建礦井(恒普煤礦)、1個停建礦井(馬依煤礦)、7座選煤廠、1座矸石發(fā)電廠。現(xiàn)原煤生產(chǎn)能力1480萬噸/年，在冊職工2.6萬人。

盤江股份公司領(lǐng)導(dǎo)分工為黨委書記、董事長易國晶，負(fù)責(zé)公司黨務(wù)和公司董事會工作；副總經(jīng)理朱家道，主持公司經(jīng)理班子工作，負(fù)責(zé)公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營工作的全面協(xié)調(diào)和管理，分管公司辦公室、人事部、法律事務(wù)處、審計考核部；副總經(jīng)理尹翔，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等的管理，分管生產(chǎn)部、動力部等單位；副總經(jīng)理楊永祥，負(fù)責(zé)公司安全、職工教育培訓(xùn)等工作的管理，分管安監(jiān)局、培訓(xùn)中心等單位；總工程師祖自銀，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)技術(shù)管理，分管通風(fēng)部等單位。公司內(nèi)設(shè)通風(fēng)部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部、動力部、調(diào)度室等20個部室對公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營等工作進行管理，其中通風(fēng)部主要負(fù)責(zé)公司下屬煤礦“一通三防”的管理工作，安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作。

2018年2月27日，公司通風(fēng)部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部、動力部對松河煤礦11174采面回采前驗收，同意11174采面回采208米(現(xiàn)突出位置在此范圍內(nèi))，未查出《11174采面回采專項設(shè)計》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設(shè)計施工的問題。

2018年4月20日，公司總工程師祖自銀組織通風(fēng)部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部對松河煤礦進行防突專項檢查，未查出《11174采面回采專項設(shè)計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設(shè)計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

2018年4月29日，公司總工程師祖自銀帶隊到松河煤礦進行安全檢查，未查出《11174采面回采專項設(shè)計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設(shè)計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

(三)事故區(qū)域情況

1、11174采面基本情況

11174采面于2018年2月19日開始回采，工作面傾斜長為73米，運輸巷長度488米，回風(fēng)巷長度393米。事故前運輸巷已采長度為127米，回風(fēng)巷已采長度為118米。工作面標(biāo)高1485～1505米、距地表垂深394～563米。北部為已回采完畢的11172采面，南部為未采動區(qū)域，上部為已回采完畢的11152采面和11162采面，現(xiàn)工作面位置已推采超過11162采面停采線6.5米，超過11162采面保護范圍22米且在11172運輸聯(lián)絡(luò)巷下部，處于11162采面和11172運輸聯(lián)絡(luò)巷應(yīng)力疊加區(qū)。

17、18號煤層在此區(qū)域合并為一層，合并后統(tǒng)稱為17號煤層，17號煤層位于中組煤最下一層，距上部16號煤層16.46米，距上部15號煤層32米，距下煤組可采的第一層即27號煤層110米。

17號煤層瓦斯壓力在1580米及以上標(biāo)高實測為1.6兆帕，瓦斯含量12.16立方米每噸；在1490米及以上標(biāo)高實測瓦斯壓力為2.5兆帕，瓦斯含量15.14立方米每噸。

現(xiàn)采面位置煤層厚度為5.5～7.5米，平均厚度6.5米，煤層傾角28度，煤層為黑褐色，上下部光澤較弱，中部為金屬光澤，內(nèi)生裂隙發(fā)育，上部煤層較軟。

直接頂為厚5.22米的砂質(zhì)泥巖，質(zhì)細(xì)、層理明顯。老頂為薄層狀細(xì)砂巖、砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，封閉性較好。直接底為粉砂巖，致密堅硬。

11174采面采用走向長壁后退式綜合機械化開采，分為上下分層開采，現(xiàn)開采上分層，全部垮落法管理頂板。配備MG250/600-AWD型雙滾筒采煤機，滾筒直徑1.6米，截深0.8米。配備SGZ-730/500運輸機運輸，配備ZY3800/15/13型掩護式液壓支架支護，共55架，液壓支架從下往上編號。

11174采面采用“U”形通風(fēng)，事故前風(fēng)量為1078立方米每分鐘，最大絕對瓦斯涌出量(風(fēng)排)為6.1立方米每分鐘。

2、11174采面瓦斯治理情況

(1)防突工作開展情況

① 區(qū)域防突措施設(shè)計情況

涉及到11174采面防突工作的技術(shù)措施共有5個，分別是2014年5月貴州省煤礦設(shè)計研究院所設(shè)計的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河礦井防治煤與瓦斯突出設(shè)計說明書(修改)》以下簡稱《松河礦井防突設(shè)計說明書》、2017年11月24日盤江股份公司審查批復(fù)的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司礦井防突專項設(shè)計》(以下簡稱《礦井防突專項設(shè)計》)、2018年2月6日松河煤礦審查批準(zhǔn)的《11174采面回采專項防突設(shè)計》、2018年3月13日松河煤礦審查批準(zhǔn)的《11174采面回采局部防突補充安全技術(shù)措施》、2018年4月13日松河煤礦審查批準(zhǔn)的《11174采面回采局部防突補充措施》。

《松河礦井防突設(shè)計》、《礦井防突專項設(shè)計》中強調(diào)采一區(qū)11片區(qū)1水平目前由于16號煤層瓦斯含量較小、煤層較薄，故把16號煤層作為15、17號煤層的首采層進行開采，三層煤間距最大為33米，且作為保護層開采事實證明可以有效解決17號煤層厚瓦斯大的問題。

《11174采面回采專項防突設(shè)計》采用15、16號煤層作為保護層開采，區(qū)域預(yù)測為無突出危險。為確保更加安全，同時施工本煤層順層抽采鉆孔作為補充區(qū)域防突措施。設(shè)計在11174運輸巷開口點以里30米開始至切眼位置施工本煤層抽采鉆孔。每組鉆孔距離底板1.5米，間距5米，共57組。每組兩個孔，1號孔沿煤層傾角27度施工，長度65米。2號孔沿23度傾角施工至煤層底板，長度63米。區(qū)域預(yù)測為無突出危險的依據(jù)為17號煤層原始最大瓦斯含量為5.4638立方米/噸，該數(shù)據(jù)來源于2016年11月20日在11172運輸巷開口點以里320米運輸巷下方施工鉆孔實測數(shù)據(jù)，該測定位置處于11162采面和11152采面采空區(qū)的保護范圍，而非原始瓦斯含量，不具代表性。采用17號煤層抽采半徑3～4米，其來源依據(jù)為2016年11月20日《松河煤礦抽采半徑測定報告》，該測定地點位于11172運輸巷開口位置以里320米處，該地點處于11162采面和11152采面采空區(qū)的保護范圍，報告最終確定的抽采半徑為3米，該半徑的確定是在15、16號層雙保護條件下的數(shù)據(jù)，不具代表性。

《11174采面回采局部防突補充安全技術(shù)措施》、《11174采面回采局部防突補充措施》只針對采面綜合局部防突措施中的防突措施所作的補充設(shè)計，設(shè)計采用在采面上出口往下每隔3米打1個孔徑75毫米、傾角0度、方位302度(平行采面走向)、孔深15米的排放孔作為局部防突措施。設(shè)計的排放孔未覆蓋下分層。

②保護層開采區(qū)域防突措施實施情況

事故發(fā)生時采面位于15號煤層保護范圍，不在16號煤層保護范圍，與《礦井防突專項設(shè)計》中強調(diào)采用16號煤層作為15、17號煤層的保護層進行開采不符。且上保護層15號煤層與17號煤層法線距離平均32米，之間有總厚度為6.43米的三層泥巖、總厚度為12.9米砂質(zhì)泥巖三層，泥巖及砂質(zhì)泥巖的封閉性較好，造成15號煤層對17號煤層的保護效果差。

③本煤層鉆孔抽采區(qū)域防突措施實施情況

根據(jù)《11174采面瓦斯抽采效果達標(biāo)評價報告》及采面鉆孔成果資料，已實施本煤層抽采措施。其中運巷1～20組施工了1號孔，2號孔未施工。21～55組鉆孔其中部分施工了1號和2號鉆孔。實際施工61個鉆孔，其中12個鉆孔未達到設(shè)計終孔深度比設(shè)計深度小10米，16個鉆孔比設(shè)計深度小15米以上?，F(xiàn)采面位置前后方各10米范圍為37～42組，只施工了1號孔，沿煤層按傾角27度施工，施工時間為1月29日～2月17日，該區(qū)域抽采時間短，到抽采達標(biāo)評判時抽采時間僅為6～26天。

11174采面回風(fēng)巷變形嚴(yán)重，二次修復(fù)后采用架設(shè)U型鋼棚支護，巷道斷面4～5平方米，現(xiàn)場未見瓦斯抽采鉆孔，回風(fēng)巷上幫布置一趟14吋低負(fù)壓瓦斯抽采管用于采空區(qū)埋管抽采。運輸巷自下出口50米范圍內(nèi)未見鉆孔，其余地段施工有間距3.5米的單排鉆孔，鉆孔位置位于頂板以下1.16～1.36米。

④區(qū)域防突措施效果檢驗

根據(jù)《松河煤礦11174采煤工作面區(qū)域綜合防突措施效果檢驗報告》(2018年2月23日)，11174采面區(qū)域防突措施效果檢驗采用殘余瓦斯含量法，每間隔50米進行一次效果檢驗。根據(jù)《11174采面檢驗報告》共施工7個檢驗孔，其中1個孔傾角為26度，其余6個孔傾角為27度，殘余瓦斯含量測定結(jié)果最大為4.0419立方米每噸，評價結(jié)果為無突出危險區(qū)。所實施的7個檢驗孔均未打到煤層底板處，所取煤樣實測瓦斯參數(shù)不能反映下分層的瓦斯情況。

⑤工作面局部防突措施及效果檢驗

未見排放孔施工的技術(shù)資料及成果，只在礦調(diào)度及采一區(qū)調(diào)度記錄中采一隊匯報已打孔的相關(guān)匯