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龍巖市天池觀光度假有限公司“7.20” 滑索游客墜落事故調查報告

2018年7月20日13時50分左右,龍巖市天池觀光度假有限公司發(fā)生一起滑索游客墜落事故,造成一人死亡。

  一、基本情況

  龍巖市天池觀光度假有限公司是發(fā)生事故的建設經(jīng)營管理單位。該公司初始設立于2006年6月9日,住所為龍巖市新羅區(qū)曹溪街道辦事處黃坑村,工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91350800789019437M,法定代表人張靜,日常經(jīng)營管理負責人為張政強(身份證號:xxx,中共黨員,非操作崗位,無特種設備作業(yè)人員證),經(jīng)營范圍為旅游景區(qū)、旅游產(chǎn)品、旅游基礎設施、旅游配套服務的開發(fā)、經(jīng)營、管理等。根據(jù)龍巖市天池觀光度假有限公司提供的2017年度企業(yè)年度報告書顯示,張錦江出資20萬元,占股40%;張政強出資30萬元,占股60%。張錦江系張政強的父親。

  龍巖市天池觀光度假有限公司經(jīng)營使用的滑索道數(shù)共有2道,額定載荷1人,額定速度為540米/分鐘,制造日期為2018年3月8日,出廠編號為XSJ/HS-05-2018,制造單位為新鄉(xiāng)市新世紀體育游樂用品有限公司。福建省特種設備檢驗研究院于2018年5月13日派出檢驗人員對該滑索進行了安裝驗收,并于2018年5月23日出具了滑索類游樂設施驗收檢驗報告(報告編號JD2018FYJ00021),檢驗結論為合格。檢驗合格有效期為2018年5月13日至2019年5月12日。龍巖市天池觀光度假有限公司于2018年6月14日在龍巖市質量技術監(jiān)督局辦理了滑索的使用登記。滑索的作業(yè)人員為張勇和連攀,張勇和連攀都在龍巖市天池觀光度假有限公司的安排下參加了大型游樂設施作業(yè)人員的培訓考試,張勇取得了作業(yè)人員證書,編號為352601197401062513,作業(yè)證書有效日期為2018年4月24日至2022年4月23日,連攀未取得作業(yè)人員證書,協(xié)助張勇一起進行滑索作業(yè)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

  2018年7月20日10時30分許,中國國旅漳州永年營業(yè)部導游吳惠冷和郭惠萍帶領49名游客到龍巖市天池觀光度假有限公司進行游玩。吳惠冷和郭惠萍先是組織游客做熱身運動、拔河之類的游戲。玩了大約半個小時后,游客們就去吃午飯。游客吃完午飯休息了二十分鐘左右后,龍巖市天池觀光度假有限公司依次安排游客玩滑草、卡丁車和滑索等項目。由于龍巖市天池觀光度假有限公司游玩項目較多,導游郭惠萍帶著死者蘆亞玉(以下簡稱“蘆亞玉”)等部分游客去玩滑索項目。當時龍巖市天池觀光度假有限公司的兩名滑索作業(yè)人員張勇和連攀請假不在崗,該公司經(jīng)營管理負責人張政強單獨一人在滑索上站作業(yè),而下站并無工作人員幫助游客解開安全鎖扣。在蘆亞玉乘坐滑索之前,導游郭惠萍和部分游客已乘坐滑索滑下去,2018年7月20日13時45分許,蘆亞玉表示也要乘坐滑索。張政強在查看了蘆亞玉符合乘坐滑索的條件之后,告訴了蘆亞玉乘坐滑索的安全注意事項,也教了蘆亞玉如何解開安全鎖扣。在盧亞玉到達滑索下站之后有一會兒,張政強誤以為蘆亞玉已自行解開所有安全鎖扣并離開座袋,就將上站的另一名乘客放下,導致蘆亞玉連人帶椅被帶離下站往上站方向拖行。7月20日13時50分許,導游郭惠萍發(fā)現(xiàn)蘆亞玉坐在滑索座袋上沒有坐全,她的手抓著座袋兩邊的繩索,一直往滑索的上站拖動,郭惠萍馬上沖到滑索旁邊大喊“有人,抓緊,不要動”。她想讓張政強知道蘆亞玉還在滑索座袋上,并且想告訴蘆亞玉要抓緊繩索。郭惠萍緊接著打電話給導游吳惠冷說:“滑索上有人,一直在滑動,要趕緊處理?!痹诠萜即蛲觌娫捄?,郭惠萍看到蘆亞玉已被拖至距離下站臺123米、離地高18.7米處,因蘆亞玉身上和右大腿處的安全鎖扣已解開,只剩下左大腿的安全鎖扣尚未解開,無法固定在滑索座袋上,致使她從座袋上面掉落到地上了。

  (二)應急救援過程

  7月20日13時56分左右,導游郭惠萍打電話給另一導游吳惠冷說:“有人從滑索上掉下來了”。吳惠冷接完電話后立馬去滑索上站找張政強。當時她還沒有跟張政強說上話,張政強已經(jīng)開車奔向蘆亞玉掉落的地方,吳惠冷從臺階上快跑到蘆亞玉掉落的位置時,張政強已經(jīng)開車載著蘆亞玉趕往人民醫(yī)院。

  7月20日14時06分,吳惠冷在打了三個電話給張政強之后,終于打通了。吳惠冷問張政強:“現(xiàn)在人怎么樣?”張政強說:“現(xiàn)在人送去醫(yī)院了”。吳惠冷說:“我要一起去?!睆堈娬f:“你不用去了,你留下來安撫,等下我們給你退票?!痹趶堈妼⑻J亞玉送到人民醫(yī)院急救室后,醫(yī)生說已經(jīng)沒有生命跡象了。

  7月20日14時14分,龍巖市公安局110指揮中心接到報警,報稱:在龍巖市新羅區(qū)曹溪黃坑天池山莊內,有人從滑索上面掉下來,請求民警過去查看。受傷的人已經(jīng)送往醫(yī)院。曹溪派出所民警張國彪、呂飛峰及時出警到達現(xiàn)場,經(jīng)過現(xiàn)場勘查,排除他殺的可能性。曹溪派出所將此情況向曹溪街道辦事處報告。曹溪街道辦事處接到報告后向區(qū)委總值班室報告并派出人員到現(xiàn)場查看。

  (三)善后處理情況

  在醫(yī)生確定蘆亞玉死亡后,張政強就聯(lián)系導游吳惠冷,讓她通知蘆亞玉家屬來龍巖處理善后事宜。7月24日,龍巖市天池觀光度假有限公司代表張政強與蘆亞玉配偶郭進太、蘆亞玉兒子郭躍宗協(xié)商,由龍巖市天池觀光度假有限公司賠償120萬元并支付蘆亞玉家屬來龍巖處理蘆亞玉善后事宜的相關費用,郭進太和郭躍宗出具諒解書,就蘆亞玉墜亡一事自愿放棄向公安機關、人民法院及相關主管部門追究張政強等的刑事責任。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  本起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約125萬元,人員傷亡情況詳見下表:

  姓名

    性別

      年齡

              住址

  傷害程度

  蘆亞玉

    女

       59

      漳州市龍文區(qū)郭坑鎮(zhèn)人民南路21號

  死亡

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質

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  張政強作為公司的主要負責人,安全意識淡薄,違反滑索操作規(guī)程,在滑索下站無工作人員配合作業(yè)的情況下,單獨一人無證違章作業(yè),導致事故的發(fā)生。

 ?。ǘ╅g接原因

  龍巖市天池觀光度假有限公司雖已制定了滑索的安全管理制度、操作規(guī)程和應急預案,但是安全主體責任未落實,未健全和落實公司的安全生產(chǎn)責任制,未完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度,張政強未參加安全培訓,未取得安全資格證書。

  (三)事故性質

  事故調查組通過對本起事故進行廣泛的調查、取證和分析,認為本起事故不符合《特種設備事故報告和調查處理導則》2.1和2.5中對特種設備事故和特種設備相關事故的定義,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》,認定本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

  根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規(guī)規(guī)定,對本起事故相關責任人提出以下處理意見:

  1、張政強,龍巖市天池觀光度假有限公司主要負責人,中共黨員,安全意識淡薄,安全管理不到位,直接違反滑索操作規(guī)程,無證擅自操作導致一人死亡,對此次事故的發(fā)生負有直接責任和領導責任,涉嫌重大責任事故罪。建議公安機關和區(qū)紀委監(jiān)委依法依規(guī)進行處理;建議區(qū)安監(jiān)局依法依規(guī)對其進行行政處罰。

  2、龍巖市天池觀光度假有限公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,導致此次事故的發(fā)生,建議區(qū)安監(jiān)局依法依規(guī)對其進行行政處罰。

  五、事故防范和整改措施

  1、龍巖市天池觀光度假有限公司要舉一反三,深刻汲取事故教訓,認真開展安全隱患大排查,全面排查治理各類安全隱患,杜絕各類事故再次發(fā)生。

  2、龍巖市天池觀光度假有限公司要健全本單位安全生產(chǎn)責任制,完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,設立安全管理機構,完善公司安全生產(chǎn)教育和培訓制度,張政強和安全管理人員要參加安全培訓,并取得安全資格證書。