2018年3月9日20時50分許，位于白云區(qū)黃石街江夏元下底穗寶工業(yè)園6棟廠房3樓的一無名工廠，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

一、事故經(jīng)過和救援善后情況

（一）事故經(jīng)過。

      經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，事故調(diào)查組結合專家意見分析認為，2018年3月9日上午，胡奕（涉事工廠老板、主要負責人）通過朋友介紹，聘請練永強到其工廠工作。20時50分許，涉事設備在上下貨過程中出現(xiàn)故障，貨廂停止運行。練永強在操作升降控制按鈕發(fā)現(xiàn)其無法使用后用木棍撬動貨廂，貨廂突然發(fā)生下墜。該工廠員工張積培從樓梯上達3樓貨梯口附近時，發(fā)現(xiàn)貨梯貨廂突然下墜，隨后聽到一聲巨響。

（二）救援情況。

      事故發(fā)生后，張積培立即趕往一樓，并將情況告知正在一樓整理貨物的何娟（女，36歲，湖南岳陽人，胡奕的妻子）。何娟立即到貨梯處查看情況，發(fā)現(xiàn)練永強斜躺在貨廂內(nèi)。隨后，何娟撥打120電話求救。醫(yī)護人員到場后，將練永強送往廣州市第八人民醫(yī)院進行搶救。23時許，練永強經(jīng)搶救無效死亡，胡奕得知消息后撥打110報警。

      接報后，區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局、黃石街道辦事處等相關部門立即派員趕赴事故現(xiàn)場了解情況，控制相關責任人，并開展善后相關工作。

（三）善后情況。

雙方于2018年3月13日簽訂了《協(xié)議書》，共同向死者家屬支付85萬元。本次事故的救援工作處理得當，善后工作順利。

（四）事故直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）的規(guī)定，經(jīng)統(tǒng)計，本次事故已造成直接經(jīng)濟損失約86.2萬元，主要包含喪葬及撫恤費用、現(xiàn)場搶救費用等。

二、事故原因分析與定性

（一）事故分析。

      事故調(diào)查組聘請了相關方面專業(yè)的3名專家進行事故技術原因分析，經(jīng)現(xiàn)場勘察和詢問相關人員，出具了《廣州市白云區(qū)黃石街“3.9”起重傷害一般事故技術分析報告》。由于事發(fā)地點周圍無攝像頭且事發(fā)時無其他人員在場，無法直接反映事發(fā)過程，結合現(xiàn)場勘查情況分析推斷如下：

      涉事設備在上下貨過程中，由于限位開關位置較低，安裝在貨廂頂部邊緣的角鋼觸發(fā)了限位開關導致設備停止運轉，死者在操作升降控制按鈕時發(fā)現(xiàn)其無法使用后用木棍撬動貨廂。由于該升降機采用2條普通槽鋼作為上下升降滑行導軌并未安裝導靴，且吊鉤與貨廂采用鋼性鏈接，貨廂穩(wěn)定性較差，容易前后晃動。在外力撬動的作用下，貨廂與吊鉤連接部位產(chǎn)生相對滑移，從而頂開已失效的防脫保險脫鉤墜落，導致事故發(fā)生。

      分析報告結論為：該起事故是由于死者練永強安全意識淡薄，違規(guī)操作不符合安全要求、不具備基本安全條件的土制升降設備造成的。

      事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察，調(diào)閱資料，詢問相關人員，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86對事故發(fā)生的原因進行了如下分析。

（二）事故原因。

1.直接原因

（1）涉事設備為土制升降設備，存在嚴重安全隱患。經(jīng)現(xiàn)場勘查，涉事設備為土制升降設備，不符合安全要求、不具備基本安全條件，吊鉤保險失效，未安裝防墜落裝置，井坑底部未安裝緩沖器，存在嚴重安全隱患，違反了《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的規(guī)定。

（2）從業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)操作。經(jīng)綜合分析，死者練永強安全意識淡薄，對涉事設備存在的危險因素認識不足，違規(guī)進入禁止載人的涉事設備貨廂內(nèi)操作，以致貨廂墜落使其受傷致死，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

2．間接原因

（1）未對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。經(jīng)查，涉事工廠未能提供對練永強的安全教育和培訓記錄，未能保證練永強具備必要的安全生產(chǎn)知識，以致其安全意識淡薄，間接導致事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定。

（2）未在有較大危險因素的設備上設置明顯的安全警示標志。經(jīng)查，工業(yè)園管理方和涉事工廠均未在涉事設備及附近設置明顯的安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。

（3）主要負責人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。經(jīng)查，工業(yè)園管理方主要負責人未制定安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；涉事工廠主要負責人胡奕未能健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項的規(guī)定。

（4）物業(yè)出租方、轉租方未履行對承租單位的安全生產(chǎn)管理職責。經(jīng)查，廣州制冷設備廠、工業(yè)園管理方均未能對相應承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能及時發(fā)現(xiàn)承租單位存在的事故隱患并及時督促整改；工業(yè)園管理方將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的胡奕開辦工廠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定。

（5）相關監(jiān)管單位未有效落實安全監(jiān)管責任。黃石市場監(jiān)管所，負責黃石街轄區(qū)內(nèi)的工商行政管理和質(zhì)量技術監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，其未能嚴格按照相關行業(yè)管理規(guī)定的要求落實相關監(jiān)管責任，存在宣傳教育培訓力度不夠、查處“無照經(jīng)營”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問題。

3．主要原因

綜合分析以上事故原因，本起事故發(fā)生的主要原因有：涉事設備存在嚴重安全隱患，從業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)操作，涉事單位履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

三、事故責任認定和相關處理意見

（一）胡奕，男，38歲，涉事工廠主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，未對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，事發(fā)后，公安機關已對其采取刑事拘留措施，現(xiàn)區(qū)檢察院已批準逮捕，由司法機關依據(jù)有關規(guī)定處理。

（二）練永強，男，48歲，涉事工廠工人，安全意識淡薄，對涉事設備存在的危險因素認識不足，違規(guī)進入禁止載人的簡易貨梯貨廂內(nèi)操作，以致貨廂墜落使其受傷致死。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于練永強在此次事故中死亡，故不追究其責任。

（三）李廣恩、李松波、王剛，事發(fā)工業(yè)園轉租方、工業(yè)園管理方，購買安裝存在嚴重安全隱患的土制升降設備，未制定相應設備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未在現(xiàn)場設置安全警示標志和采取安全防護措施，將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個人，未能對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能定期進行安全檢查、未能及時發(fā)現(xiàn)承租單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患并及時督促整改，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。事發(fā)后，公安機關已對王剛采取刑事拘留措施，現(xiàn)區(qū)檢察院已批準逮捕，王剛由司法機關依據(jù)有關規(guī)定處理。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對事發(fā)工業(yè)園管理方（李廣恩、李松波）給予行政處罰。

（四）廣州制冷設備廠，事發(fā)工業(yè)園出租方，未能對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能及時發(fā)現(xiàn)承租單位存在的事故隱患并及時督促整改，對事故的發(fā)生負有管理責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其給予行政處罰。

（五）黃石市場監(jiān)管所，負責黃石街轄區(qū)內(nèi)的工商行政管理和質(zhì)量技術監(jiān)督管理工作，未能嚴格按照相關行業(yè)管理規(guī)定的要求落實監(jiān)管責任，存在宣傳教育培訓力度不夠、查處“無照經(jīng)營”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問題。由區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局按照規(guī)定給予處理。

四、事故防范和整改措施

依照事故調(diào)查處理“四不放過”的原則，制定并落實如下整改措施：

（一）區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局要依法對涉事工廠存在的無照經(jīng)營行為進行查處。同時，落實如下整改措施：一是加強對各派出機構（市場和質(zhì)量監(jiān)督管理所）的業(yè)務工作指導，充分發(fā)揮區(qū)查無辦的作用，切實加強查處無照經(jīng)營行為工作力度，依據(jù)相關法律法規(guī)對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進行處理,預防和遏制因無照經(jīng)營行為造成的安全事故；二是嚴厲打擊各類假冒偽劣特種設備，加大“打非治違”工作力度，尤其是對未經(jīng)許可設計、制造、安裝、改造、修理、使用、檢驗、檢測特種設備等違法行為進行全面整治。

（二）黃石街道辦事處要高度重視本次事故暴露出的問題，采取強有力措施落實整改。一是責令各涉事單位認真吸取本起生產(chǎn)安全事故的深刻教訓，嚴格認真落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及相關法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)管理職責，健全安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴格落實到作業(yè)崗位，將事故的原因和處理情況進行通報，進一步加強各級安全生產(chǎn)培訓教育，提高安全意識；二是立即組織開展安全生產(chǎn)大檢查行動，重點針對轄區(qū)內(nèi)土制升降設備進行全面檢查，組織有關單位對檢查發(fā)現(xiàn)的存在嚴重安全隱患的土制升降設備進行整治, 切實消除違法使用假冒偽劣特種設備等嚴重威脅人民群眾安全的隱患，引導企業(yè)安裝和使用正規(guī)設備，嚴防類似事故發(fā)生；三是加強對轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對出租、轉租、承租單位的管理，做好隱患排查整改工作。