廣東惠州河惠莞高速公路惠州平潭至潼湖段工程大湓井隧道“12·3”塌方事故調(diào)查報告
2018年12月3日03時許,河惠莞高速公路惠州平潭至潼湖段工程大湓井隧道(位于惠城區(qū)河南岸轄區(qū),行業(yè)主管部門為惠州市交通運輸局)左線進(jìn)口端Z1K88+074.7樁位處發(fā)生一起危石塌方,導(dǎo)致兩名作業(yè)工人被砸中受傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救后,最終造成一人死亡,一人受傷的事故。
接到事故情況報告后,區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,區(qū)安全監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場,查看事故現(xiàn)場、了解事故情況,并當(dāng)即下達(dá)了暫時停工指令,要求施工單位全面排查安全隱患,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。河南岸街道辦事處有關(guān)負(fù)責(zé)人也迅速趕赴現(xiàn)場,積極配合事故處置工作,并要求企業(yè)妥善處理好善后有關(guān)工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府成立了河惠莞高速公路惠州平潭至潼湖段工程大湓井隧道“12·3”塌方事故調(diào)查組,事故調(diào)查組由區(qū)政府辦公室副主任賀浩宇任組長,區(qū)安全監(jiān)管局局長彭德軍、市交通運輸局高級工程師徐文光、區(qū)安全監(jiān)管局執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長王宇亮任副組長,成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、河南街道等單位派員組成。事故調(diào)查組還邀請了兩名專家,參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真展開事故調(diào)查工作,通過查看現(xiàn)場、調(diào)查取證、專家論證、詢問有關(guān)人員等,現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報告如下:
一、基本情況
大湓井隧道工程基本情況:大湓井隧道為分離式隧道(Ⅴ級圍巖段為小凈距),左洞全長里程625m,起止樁號:Z1K87+943∽Z1K88+568,中心樁號Z1K88+255.5;右洞全長里程638m,起止樁號:K87+935∽K88+573,中心樁號:K88+254。隧道建筑界限:按設(shè)計行車速度100km/h的雙向六車道高速公路,建筑界限總寬度14.75m,其中左側(cè)檢修道寬0.75m,左側(cè)側(cè)向?qū)挾?.5m,側(cè)向余寬0.25m, 行車道寬3.75m×3,右側(cè)向?qū)?m,檢修道寬1m,總高5m。隧道內(nèi)輪廓為三圓心曲邊墻結(jié)構(gòu),襯徹凈高8m,凈寬15.49m,路面凈寬13m,開挖面積平均160㎡左右(Ⅳ級156㎡、Ⅴ級165㎡),復(fù)合式襯砌結(jié)構(gòu)。大湓井隧道工程自2018年3月開工建設(shè),預(yù)計竣工日期2019年9月,目前左線隧道施工至Z1K88+074.7樁位處。
二、事故有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年12月3日凌晨1:30時左右,縱凱勞務(wù)公司大湓井隧道勞務(wù)負(fù)責(zé)人韓從安安排支護(hù)班組一行7人,在現(xiàn)場帶班負(fù)責(zé)人王雪鋒的帶領(lǐng)下,來到大湓井隧道左洞內(nèi)Z1K88+074.7樁位處,進(jìn)行人工排險和立鋼架作業(yè),至凌晨3時許,負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理的值班員柏元兵發(fā)現(xiàn)拱頂有危石塌方掉落的危險,便通知現(xiàn)場工人立即撤出作業(yè)區(qū)域,工人付大孩、李獻(xiàn)鋒二人在隊伍的最后方,二人想在撤出前取回私人物品(水杯),便返回至工作面,在取水杯的過程中,拱頂突然有約0.5 m3的石塊塌方,掉落的石塊砸中付大孩的胸部,滾落的石塊擊中稍遠(yuǎn)處的李獻(xiàn)鋒腿部,現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故后,立即通知有關(guān)負(fù)責(zé)人并自行組織救援,將付大孩和李獻(xiàn)鋒二人救出,韓從安駕車將二人送往醫(yī)院搶救,最終付大海因搶救無效于上午8時許宣告死亡,李獻(xiàn)鋒腿部受傷在醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
(二)死者情況(一死一傷)
死者:付大孩,男,住址:河南省葉縣。
傷者:李獻(xiàn)鋒,男,住址:河南省葉縣
(三)應(yīng)急處置評估情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人自行組織了救援,并及時將發(fā)生事故的工人送往中信惠州醫(yī)院搶救。區(qū)安全監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后,立即帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場,查看事故現(xiàn)場、了解事故情況,并當(dāng)即下達(dá)了暫時停工指令,要求施工單位全面排查安全隱患,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。河南岸街道辦事處有關(guān)負(fù)責(zé)人也迅速趕赴現(xiàn)場,積極配合事故處置工作,并要求企業(yè)妥善處理好善后有關(guān)工作。
(四)善后處理情況
事故發(fā)生后,達(dá)濠公司與縱凱勞務(wù)公司積極協(xié)調(diào),主動聯(lián)系付大孩的家屬,并就善后賠償事宜達(dá)成一致,家屬已返回原籍。同時,對在事故中受傷的工人李獻(xiàn)鋒,已妥善安排其住院治療。
三、工程發(fā)包、分包及安全管理情況情況
(一)施工總承包單位:達(dá)濠市政建設(shè)有限公司(以下簡稱達(dá)濠公司)。統(tǒng)一社會信用代碼:914405121930507595,類型:有限責(zé)任公司(法人獨資),住所:濠江區(qū)赤港紅橋城建綜合樓七層之二,法定代表人:馬裕添,注冊資本:人民幣壹拾壹億壹仟捌佰萬元,成立日期:1984年12月03日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:可承擔(dān)各類型市政公用工程的施工;市政行業(yè)設(shè)計;公路、橋梁、高速路工程,機(jī)場跑道、隧道工程的施工;房屋建筑工程、建筑智能化工程等。
該公司取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》(證書編號:D144066735),有效期至:2021年04月08日。資質(zhì)類別及等級:市政公用工程施工總承包特級:可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。建筑工程施工總承包壹級;公路工程施工總承包壹級;公路路面工程專業(yè)承包壹級。該公司取得《安全生產(chǎn)許可證》(編號:粵JZ安許證字﹝2017﹞040687延),許可范圍:建筑施工,有效期:2017年4月14日至2020年4月14日。
(二)勞務(wù)分包單位:惠州市縱凱工程勞務(wù)有限公司(以下簡稱縱凱勞務(wù)公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91441302MA52B27B8E,類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資),住所:惠州市東平東湖中路47號陽光假日花園H棟59號,法定代表人:吳立道,注冊資本:1000萬元人民幣,成立日期:2018年09月28日,核準(zhǔn)日期:2018年09月28日,經(jīng)營范圍:建筑勞務(wù)分包;市政工程;隧道工程;公路工程;水電安裝工程。
(三)分包協(xié)議簽訂情況:2018年9月30日,達(dá)濠公司與縱凱勞務(wù)公司簽訂了《大湓井隧道開挖、初支工程施工分包合同》(合同編號:HHGGS-SD-2018-014),將隧道開挖、初支施工分包給縱凱勞務(wù)公司,具體內(nèi)容包括:開挖石方、坡面防護(hù)、噴射混凝土、沙漿錨桿安裝、鋼架制作安裝、鋼筋網(wǎng)制作安裝等工程?!逗贤芳s定:承包人(縱凱勞務(wù)公司)應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)的法律規(guī)定及有關(guān)管理規(guī)定,加強(qiáng)安全教育,認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格遵守安全制度,落實安全措施,確保施工安全,對由于承包人安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費用,由承包人承擔(dān)。
(四)事故樁位圍巖地質(zhì)特征及施工超前支護(hù)情況
1.圍巖等級及地質(zhì)特征:事發(fā)樁位圍巖等級為Ⅳ級,圍巖基本質(zhì)量指標(biāo)BQ為279.8,弱風(fēng)化帶飽和抗壓強(qiáng)度Rc為21.6,圍巖特征:中風(fēng)化砂巖,屬較軟巖,巖體比較完整,呈砂質(zhì)結(jié)構(gòu),穩(wěn)定性差,地下水呈點滴狀出水。
2.施工工藝及超前支護(hù)情況:按照施工組織設(shè)計,事發(fā)樁位處屬Ⅳ級圍巖,采用環(huán)形開挖預(yù)留核心土法開挖,采用三臺階七步開挖法施工工藝,采取拱部超前砂漿錨桿支護(hù),錨桿材料為Φ22砂漿錨桿,按拱部110?范圍布置,單根長4m,環(huán)向間距40cm,搭接長度不小于1.0m,外插角12?。
據(jù)實地查勘及詢問相關(guān)負(fù)責(zé)人,縱凱勞務(wù)公司開挖班組和支護(hù)班組,在事發(fā)樁位超前錨桿施工時,外插角大于設(shè)計要求的12?,拱頂部分區(qū)域未進(jìn)行混凝土初噴,在事故中塌方的危石約0.5m3。
(五)施工總承包、分包單位履行安全生產(chǎn)管理情況
1.達(dá)濠公司履行安全生產(chǎn)管理情況:達(dá)濠公司大湓井隧道隊工程部,建立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,配備了兩名專職安全管理人員,建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確了各管理崗位及班組、工人安全生產(chǎn)工作職責(zé),簽訂了安全生產(chǎn)承諾書;制定了安全生產(chǎn)各類規(guī)章制度23項,制定了各崗位安全操作規(guī)程;制定了安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度,并對隱患排查治理情況進(jìn)行記錄分析,開展了日常的安全檢查和巡查;對爆破等危險作業(yè)實行嚴(yán)格的審批制度;制定了施工組織設(shè)計及專項施工方案,對施工作業(yè)進(jìn)行了風(fēng)險評估;安全生產(chǎn)投入有制度和資金保障;制定了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度和年度計劃,對包括勞務(wù)分包單位工人在內(nèi)的所有工人開展了安全生產(chǎn)“三級”教育和日常安全教育,施工作業(yè)前對工人進(jìn)行了安全技術(shù)交底。
達(dá)濠公司大湓井隧道隊工程部對發(fā)生事故的付大孩、李獻(xiàn)鋒二人開展了安全生產(chǎn)“三級”教育,與二人簽訂了《安全生產(chǎn)承諾書》明確安全生產(chǎn)責(zé)任,并簽署了《風(fēng)險告知書》明確告知施工作業(yè)過程中的安全風(fēng)險,對二人進(jìn)行了作業(yè)前的安全技術(shù)交底,明確安全作業(yè)有關(guān)要求和規(guī)定。
2.縱凱勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé):縱凱勞務(wù)公司未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,未制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度和計劃,未對本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。對負(fù)責(zé)施工的隧道開挖、初支施工,未按施工總承包單位編制的施工組織設(shè)計和專項施工方案施工,施工現(xiàn)場安全管理不到位,隱患排查不徹底,對本公司工人安全教育培訓(xùn)缺失,工人安全意識淡薄。
三、事故原因分析
(一)直接原因
支護(hù)工人付大孩、李獻(xiàn)鋒,自身安全意識淡薄,在接到撤離指令后,未及時撤離危險區(qū)域,被突然塌方的石塊砸中,后經(jīng)送醫(yī)院搶救,最終造成付大孩死亡、李獻(xiàn)鋒受傷,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.縱凱勞務(wù)公司未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)管理依賴施工總承包單位,未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,未制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度和計劃,未對本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。在進(jìn)行現(xiàn)場施工作業(yè)時,未嚴(yán)格按照工程施工組織設(shè)計要求施工,超前錨桿實際打入外插角偏大未及時修正,拱頂部分區(qū)域未進(jìn)行混凝土初噴便急于立鋼架支護(hù),導(dǎo)致石塊掉落時,未起到應(yīng)有的防護(hù)作用;未落實事故隱患排查治理工作,在作業(yè)前安全檢查和人工排險不徹底,導(dǎo)致事故隱患存在。
2. 縱凱勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人吳立道未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,對施工現(xiàn)場工人管理不到位,工人安全意識淡薄,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
(一)建議免于追究責(zé)任人員(2人)
1.付大孩,男,縱凱勞務(wù)公司支護(hù)工人,付大孩自身安全意識淡薄,在接到撤離指令后,未及時撤離危險區(qū)域,被突然塌方的石塊砸中,后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2. 李獻(xiàn)鋒,男,縱凱勞務(wù)公司支護(hù)工人,李獻(xiàn)鋒自身安全意識淡薄,在接到撤離指令后,未及時撤離危險區(qū)域,被突然塌方的石塊砸中,造成其腿部受傷,鑒于其已在事故中受傷,建議不再追究其責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰的責(zé)任單位(1家)
縱凱勞務(wù)公司未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)管理依賴施工總承包單位,未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,未制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度和計劃,未對本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由惠城區(qū)安全監(jiān)管局依法對縱凱勞務(wù)公司作出行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的責(zé)任人員(2人)
1.吳立道,男,縱凱勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,對施工現(xiàn)場工人管理不到位,工人安全意識淡薄,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由惠城區(qū)安全監(jiān)管局依法對其作出行政處罰。
2.韓從安,男,47歲,縱凱勞務(wù)公司大湓井隧道勞務(wù)負(fù)責(zé)人,在進(jìn)行現(xiàn)場施工作業(yè)時,未嚴(yán)格按工程施工組織設(shè)計要求施工,超前錨桿實際打入外插角偏大未及時修正,拱頂部分區(qū)域未進(jìn)行混凝土初噴便急于立鋼架支護(hù),導(dǎo)致石塊掉落時,未起到應(yīng)有的防護(hù)作用,未落實事故隱患排查治理工作,在作業(yè)前安全檢查和人工排險不徹底,建議由縱凱勞務(wù)公司按照公司規(guī)定對其進(jìn)行處理。
六、事故防范及整改措施
(一)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。縱凱勞務(wù)公司及各生產(chǎn)經(jīng)營單位,應(yīng)嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度制度,加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計的施工標(biāo)準(zhǔn)要求施工,加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,加大作業(yè)前的安全檢查和事故隱患排查治理工作,加強(qiáng)工人工作紀(jì)律教育和事故案例警示,嚴(yán)防類似事故發(fā)生。
(二)加強(qiáng)外包工程安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。施工總承包單位應(yīng)加強(qiáng)勞務(wù)分包單位資質(zhì)審核,將分包單位安全生產(chǎn)管理能力作為工程分包的重要依據(jù),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個人,強(qiáng)化對施工現(xiàn)場的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,明確各自安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查和督促整改,確保安全。
(三)加強(qiáng)隧道工程施工安全風(fēng)險管控。施工總承包單位加強(qiáng)隧道工程施工現(xiàn)場的施工管理和安全管理,嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)計方案、專項施工方案施工程序和標(biāo)準(zhǔn)要求,加強(qiáng)施工現(xiàn)場的監(jiān)控量測,根據(jù)量測數(shù)據(jù)對施工條件進(jìn)行安全評價和風(fēng)險警示并采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施,要做好開挖超前防護(hù)和事故隱患排查,切實落實好各項安全防護(hù)措施,加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理,及時消除各類安全隱患,杜絕事故的發(fā)生。
(四)加大高速公路施工安全監(jiān)管力度。交通運輸主管部門要進(jìn)一步加大對高速公路建設(shè)的施工安全監(jiān)管工作,加大對危險性較大的分部分項工程的安全監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)安全隱患的要立即責(zé)令整改,對發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患,要立即采取停止施工,撤出作業(yè)人員等緊急措施,重大事故隱患排除前,不得擅自冒險施工作業(yè),對施工單位違法違規(guī)、違反監(jiān)管指令的行為,要堅決依法處理,有效防范安全事故的發(fā)生。