山東濱化濱陽燃化有限公司“1.1”中毒事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年1月1日22點30分許，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間中間原料罐區(qū)在切罐作業(yè)過程中發(fā)生石腦油泄漏，引發(fā)硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失536萬元。2、事故原因
（1）直接原因
事發(fā)時抽凈管線系統(tǒng)處于敞開狀態(tài)。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場操作人員及車間后續(xù)處置人員硫化氫中毒。（2）間接原因
①重大工藝變更管理不到位。企業(yè)對重大工藝變更，沒有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應(yīng)的管理制度。②硫化氫防護(hù)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不到位。儲運車間中間原料罐區(qū)，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按規(guī)定采取加裝有毒氣體報警等安全設(shè)施設(shè)備等措施。
③重大危險源管理措施不落實。儲運車間中間原料罐區(qū)作為重大危險源，未按照規(guī)定，采取建立安全監(jiān)測監(jiān)控體系等措施。
④應(yīng)急救援設(shè)施管理和事故處置不到位。應(yīng)急救援防護(hù)器材配備不符合車間、工段實際，參與現(xiàn)場救援的人員能力不足，現(xiàn)場缺乏有效地統(tǒng)一指揮，導(dǎo)致傷亡損失擴(kuò)大。
⑤安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。公司和車間未認(rèn)真開展硫化氫毒性、應(yīng)急處置等相關(guān)知識教育和培訓(xùn)，員工對硫化氫的危害性認(rèn)識不足，對崗位安全操作規(guī)程不熟悉。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
山東濱化濱陽燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于陽信經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工業(yè)七路001號，是一家以石油化工為主的股份制企業(yè)，占地面積1700畝，總資產(chǎn)20億元，在崗員工990余人。公司現(xiàn)有兩套50萬噸/年高等級道路瀝青加工裝置、100萬噸/年延遲焦化裝置、60萬噸/年油品改質(zhì)和配套制氫裝置、3萬噸/年硫磺回收裝置、40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置、罐區(qū)及其配套公用工程。該公司于2013年12月19日經(jīng)濱州市工商行政管理局頒發(fā)《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；2013年12月9日由山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，有效期2013年11月10日至2016年11月9日。許可范圍為瀝青、石腦油、焦化原料（燃料油）、蠟油、汽油、液化石油氣、石油焦、乙烯料（芳烴料）、柴油、工業(yè)硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烴的生產(chǎn)銷售。企業(yè)設(shè)置辦公室、生產(chǎn)運行部、工程設(shè)備部、計劃財務(wù)部、安全保衛(wèi)部、技術(shù)管理部、儀表車間、加制氫車間、石腦油改制車間、儲運車間等21個部門和單位。2、事故裝置有關(guān)情況
①基本情況發(fā)生事故的地點為高硫重油綜合利用項目中的40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置的原料罐區(qū)，該罐區(qū)屬于儲運車間的中間原料工段。該罐區(qū)共設(shè)有6臺3000m3的內(nèi)浮頂儲罐，位號分別為：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下簡稱1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐儲存直餾石腦油，2#、4#、5#、6#儲存加氫精制石腦油。該原料罐區(qū)的功能為：接收常減壓裝置產(chǎn)出的直餾石腦油和油品改質(zhì)裝置產(chǎn)出的加氫精制石腦油，為40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置提供原料，6臺儲罐可以相互切換使用。
該儲罐區(qū)每個儲罐都配有進(jìn)料管線、出料管線、倒油管線、抽凈管線、排水管線及公用工程管線。進(jìn)料管線將加制氫、常減壓及外購的石腦油送入儲罐，儲罐前設(shè)控制閥門；出料管線經(jīng)泵將儲罐內(nèi)的石腦油送入石腦油改質(zhì)裝置；倒油線主要用于檢維修或緊急情況下各儲罐之間的石腦油倒罐；抽凈管線和排水管線均與儲罐底部的切水線連接，分設(shè)控制閥門，根據(jù)需要進(jìn)行排水或清罐。倒油線、抽凈管線、排水管線相互連通，日常通過閥門實現(xiàn)功能相互轉(zhuǎn)換。
該儲罐區(qū)正常情況下接收的石腦油硫含量≤500ppm。對于常減壓裝置生產(chǎn)的直餾石腦油，工藝指標(biāo)達(dá)不到要求的，直接送入常減壓裝置儲罐區(qū)的廢品罐，進(jìn)行二次加工，符合要求后再送入中間原料罐區(qū)。由于中間原料罐區(qū)未設(shè)置廢品或不合格產(chǎn)品接收儲罐，無論加氫精制的石腦油工藝指標(biāo)是否合格，都將直接送入中間原料罐區(qū)。石腦油改質(zhì)重整裝置前增加了二次加氫脫硫設(shè)施，石腦油含硫量超工藝指標(biāo)對產(chǎn)品質(zhì)量沒有影響，工藝設(shè)計符合生產(chǎn)要求。對此項工藝的重大變更，企業(yè)上下游生產(chǎn)工序之間沒有進(jìn)行溝通，生產(chǎn)過程沒有采取有效地安全管理措施。
②事故前該罐區(qū)的相關(guān)情況
2013年11月5日儲運車間中間原料工段的員工潘某，按照儲運車間和工段的安排，將中間原料罐區(qū)內(nèi)6個石腦油儲罐抽凈線上低位處的法蘭全部拆開，進(jìn)行排凝防凍，至事故發(fā)生前一直處于打開狀態(tài)，對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌等措施。
2013年12月10日，加制氫車間用于分離石腦油中部分液化石油氣及硫化氫的穩(wěn)定塔塔盤堵塞，系統(tǒng)操作壓力波動大。12月18日生產(chǎn)調(diào)度會上，加制氫車間匯報穩(wěn)定塔塔壓存在的問題。當(dāng)日調(diào)度會后，李某同意加制氫車間切除穩(wěn)定塔進(jìn)行檢查，未對工藝變更進(jìn)行相應(yīng)工作部署。加制氫車間的劉某口頭向副總經(jīng)理蘇某及總經(jīng)理王某匯報后，總經(jīng)理王某同意切除穩(wěn)定塔進(jìn)行檢查檢修。加制氫車間于12月18日15時30分左右將穩(wěn)定塔停用檢修，12月26日12時左右恢復(fù)投用該設(shè)備。該穩(wěn)定塔停用檢修期間，硫含量嚴(yán)重超工藝指標(biāo)的石腦油輸送到了原料罐區(qū)2#、5#罐（化驗室檢測2#、5#罐石腦油總硫含量分別為3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生產(chǎn)調(diào)度會后，儲運車間沒有將有關(guān)會議內(nèi)容傳達(dá)給各操作工段，未按照重大工藝變更的要求提升相應(yīng)安全管理等級。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 1月1日 | 22:30 | 儲運車間中間原料工段的中班當(dāng)班人員為付某、潘某、趙某、袁某、楊某等5人，當(dāng)天車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任汪某。當(dāng)時，付某、趙某、袁某進(jìn)罐區(qū)進(jìn)行2#罐切罐作業(yè)，本應(yīng)開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了倒油線上的閥門。 |
| 1月1日 | 22:32 | 控制室內(nèi)該罐區(qū)固定式可燃?xì)怏w檢測報警器全部報警，但報警器長期處于靜音狀態(tài)。 |
| 1月1日 | 22:35 | 潘某根據(jù)現(xiàn)場報告泄漏的情況，報告調(diào)度室要求再切換另外的4#罐。 |
| 1月1日 | 22:52 | 潘某用電話將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區(qū)工段長蔣某，蔣某立即電話報告車間副主任汪某，并撥打120、廠內(nèi)消防隊救援電話。潘某趕往罐區(qū)發(fā)現(xiàn)無法施救，跑向石腦油改質(zhì)車間控制室請求救援。潘某和調(diào)度室的王某先后到達(dá)罐區(qū)北側(cè)，在罐區(qū)踏步附近發(fā)現(xiàn)了中毒的袁某，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當(dāng)看到消防隊員到達(dá)罐區(qū)附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王某摔倒后爬起來向東跑，潘某同時倒在地上。蔣某到達(dá)現(xiàn)場試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進(jìn)入罐區(qū)中毒。 |
| 1月1日 | 23:08 | 一組消防隊員到達(dá)儲罐北側(cè)后，首先發(fā)現(xiàn)中毒躺在防火堤外側(cè)的潘某，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側(cè)路邊，之后進(jìn)入罐區(qū)發(fā)現(xiàn)了蔣某。另一組消防隊員從罐區(qū)南側(cè)進(jìn)入后，發(fā)現(xiàn)了5#罐附近的付某、4#罐附近的趙某。 |
| 1月1日 | 23:23 | 救護(hù)車將潘某、蔣某送往陽信縣人民醫(yī)院。 |
| 1月1日 | 23:27 | 用消防車將付某、趙某送往醫(yī)院。 |
| 1月1日 | 23:48 | 汪某指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線閥門，各個罐的漏點逐漸消失。 |
| 1月2日 | 00:00 | 副總經(jīng)理蘇某安排現(xiàn)場清理時，將罐區(qū)北側(cè)綠化帶上的袁某送往醫(yī)院。 |
（四）事故損失情況
事故造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失536萬元。
圖1 現(xiàn)場示意圖
圖2 現(xiàn)場示意圖
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
儲運車間中間原料工段在進(jìn)行管線防凍防凝工作時，將罐區(qū)6個儲罐抽凈管線上的6處法蘭全部拆開，事發(fā)時抽凈管線系統(tǒng)處于敞開狀態(tài)。由于中間原料罐區(qū)未設(shè)置廢品或不合格產(chǎn)品接收儲罐，加制氫車間設(shè)備出現(xiàn)故障后，直接將高含硫石腦油送入了儲運車間中間原料罐區(qū)的2#罐和5#罐。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時，本應(yīng)開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場操作人員及車間后續(xù)處置人員硫化氫中毒。2、間接原因分析
（1）重大工藝變更管理不到位。儲運車間在實施冬季防凍防凝工作時，拆開了中間原料罐區(qū)抽凈線上的6處法蘭，但對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)異常和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐的石腦油硫含量出現(xiàn)異常偏高，公司負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)管理部門、相關(guān)車間均未按規(guī)定提升管理防護(hù)等級，未采取任何防范措施，沒有制定預(yù)案，沒有書面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應(yīng)的管理制度。（2）硫化氫防護(hù)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不到位。儲運車間中間原料罐區(qū)，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按照《硫化氫防護(hù)安全管理規(guī)定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設(shè)施設(shè)備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設(shè)置危害因素告知牌、警示標(biāo)志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時制訂相應(yīng)的崗位操作規(guī)程或操作法。
（3）重大危險源管理措施不落實。儲運車間中間原料罐區(qū)作為重大危險源，未按照《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求，建立健全安全監(jiān)測監(jiān)控體系，沒有及時發(fā)現(xiàn)視頻監(jiān)控存在不能有效運行的問題；罐區(qū)部分可燃?xì)怏w探測器損壞后未及時進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，控制室可燃?xì)怏w泄漏聲音報警器長期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區(qū)管線、閥門噴涂的標(biāo)志、標(biāo)示夜間不明顯；夜間照明達(dá)不到規(guī)范要求；在罐區(qū)地面管線上未全部加設(shè)人員通行或疏散的過橋。
（4）應(yīng)急救援設(shè)施管理和事故處置不到位。應(yīng)急救援防護(hù)器材配備不符合車間、工段實際，儲運車間中間原料工段操作室距離罐區(qū)遠(yuǎn)，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材配備嚴(yán)重不足；中間原料罐區(qū)操作人員在錯誤開啟閥門后，沒有及時報警，也沒有采取相應(yīng)的防護(hù)措施，盲目進(jìn)行搶修作業(yè)；參與現(xiàn)場救援部分員工未佩戴防護(hù)用品或不會正確使用空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材，盲目進(jìn)入事故現(xiàn)場；事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫(yī)院救護(hù)車輛時，未給受傷人員進(jìn)行吸氧搶救；現(xiàn)場缺乏有效地統(tǒng)一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門，導(dǎo)致傷亡損失擴(kuò)大。
（5）安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。公司和車間未嚴(yán)格組織開展全員安全教育，日常培訓(xùn)沒有進(jìn)行嚴(yán)格考核；未認(rèn)真開展硫化氫毒性、應(yīng)急處置等相關(guān)知識教育和培訓(xùn)，員工對硫化氫的危害性認(rèn)識不足；車間相關(guān)負(fù)責(zé)人、安全員對于本崗位安全應(yīng)急處置職責(zé)不清楚；崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，員工不清楚切罐流程和相應(yīng)閥門的開啟順序；針對硫化氫中毒開展的應(yīng)急救援演練活動不深入，措施針對性差。
二、事故應(yīng)急處置
1月2日零時左右，公司總經(jīng)理王某、副總經(jīng)理蘇某及安全管理部門、生產(chǎn)部門的有關(guān)負(fù)責(zé)人先后到達(dá)事故現(xiàn)場，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進(jìn)行緊急停車，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強(qiáng)火源管控，嚴(yán)禁其他車輛進(jìn)入事故現(xiàn)場。接到事故報告后，市安監(jiān)局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場。市長崔某、副市長王某及市安監(jiān)局、市公安局的主要負(fù)責(zé)人同志先后到達(dá)事故現(xiàn)場，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現(xiàn)場處置工作。濱州市政府、陽信縣政府立即啟動較大事故應(yīng)急預(yù)案，市環(huán)保局對事故現(xiàn)場周邊、地下管溝的硫化氫、可燃?xì)怏w進(jìn)行全面檢測，防止二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示和省政府安委會辦公室的督辦通知書，企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員、外聘專家隊伍，制定《山東濱化濱陽燃化有限公司停車方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。
三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位、應(yīng)急救援能力不足、風(fēng)險管理不到位、變更管理不足等問題。尤其是企業(yè)未認(rèn)真開展硫化氫毒性、應(yīng)急處置等相關(guān)知識教育和培訓(xùn)；崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，員工不清楚如何進(jìn)行切罐作業(yè)；企業(yè)的應(yīng)急救援能力不足，導(dǎo)致事態(tài)嚴(yán)重。（二）建議
1、加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化“三級教育”培訓(xùn)的時效性和針對性，嚴(yán)格落實檢查考核，切實提高員工專業(yè)操作技能和應(yīng)急處置能力。2、加強(qiáng)變更管理和風(fēng)險管理。建議建立和完善變更管理制度，嚴(yán)格工藝變更程序管理，對工藝、設(shè)備和其他方面的變更要進(jìn)行風(fēng)險分析，提升管理防護(hù)等級，逐級落實管理責(zé)任。建立安全風(fēng)險管理制度，認(rèn)真實施作業(yè)風(fēng)險辨識，嚴(yán)格控制各類安全風(fēng)險。
3、進(jìn)一步提高應(yīng)急救援管理水平。企業(yè)要依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案體系，配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、裝備，針對企業(yè)實際定期組織各種形式的應(yīng)急救援演練，根據(jù)危害因素分布配備必要的現(xiàn)場救護(hù)器材。制定完善事故應(yīng)急處置方案，定期進(jìn)行泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒等專項事故應(yīng)急演練。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)對重大危險源的安全監(jiān)管。企業(yè)要加強(qiáng)對涉及“兩重點一重大”環(huán)節(jié)的管理。完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數(shù)據(jù)遠(yuǎn)傳和自動（遠(yuǎn)程）控制設(shè)施，按規(guī)定定期對安全設(shè)施進(jìn)行檢測檢驗、維護(hù)保養(yǎng)，確保完好。