四川天億化工有限公司“3·1”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014 年3 月1 日15 時(shí)50 分左右，四川省攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)馬店河片區(qū)，天億化工有限公司2 號(hào)黃磷冶煉爐生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生爆炸，造成3人燒傷導(dǎo)致原發(fā)性休克死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬元。2、事故原因
（1）直接原因
天億公司2 號(hào)爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險(xiǎn)不及，造成本次事故發(fā)生。（2）間接原因
①爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。②磷爐管理混亂：無磷爐檢維修制度；不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除；噸磷工資計(jì)提辦法的實(shí)施缺少安全約束；企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權(quán)威不足。
③安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強(qiáng)。
④員工安全意識(shí)淡薄，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)磷爐或其周邊隱患。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
天億公司成立于2005 年1 月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷售。該公司現(xiàn)有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪某和董事長(zhǎng)張某，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》（有效期2012 年4 月17 日至2015 年4 月16日），取得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)《證書》（有效期2010 年5 月5 日至2013年5 月4 日），主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書》（均在有效期內(nèi)）。2、事故裝置有關(guān)情況
該公司有兩臺(tái)黃磷電冶煉爐（1 號(hào)爐和2 號(hào)爐），設(shè)計(jì)年產(chǎn)15000 噸食品級(jí)特種黃磷。該項(xiàng)目2004 年12 月立項(xiàng)，四川省化工設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，十四冶負(fù)責(zé)筑爐施工，2006 年6 月初步建成并陸續(xù)投入生產(chǎn)。
該公司2 號(hào)爐建成投入生產(chǎn)后，于2008 年進(jìn)行過一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對(duì)爐底碳磚進(jìn)行檢查維護(hù)。2012 年11 月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至2013 年10 月17 日，2014 年1 月29日至2 月14 日春節(jié)放假停產(chǎn)，2 月15 日恢復(fù)生產(chǎn)。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 3月1日 | 7:00 | 白班上班后，因1號(hào)爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳某領(lǐng)磷爐乙班楊某（班長(zhǎng)）等5人和鉗焊班5人、電工班5人對(duì)1號(hào)爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊某安排3名電爐操作工、1名巡視工負(fù)責(zé)2號(hào)爐操作和巡視。 |
| 3月1日 | 8:00 | 2號(hào)爐打開出鐵口無磷鐵流出。 |
| 3月1日 | 10:00 | 出第一次渣，少量磷鐵從渣口流出。 |
| 3月1日 | 13:00 | 出第二次渣，出鐵、出渣時(shí)楊某帶領(lǐng)本班人員從1號(hào)爐返回2號(hào)爐（1、2號(hào)爐相距約20 米）作業(yè)。預(yù)計(jì)16時(shí)出第三次渣。 |
| 3月1日 | 15:00 | 鉗焊班的田某（副班長(zhǎng)）、徐某和電工班的周某（男）、文某、邵某等人從1號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)回到與2號(hào)爐相鄰的“精制工段工具間”準(zhǔn)備工具和待命。 |
| 3月1日 | 15:50 | 大家聽到一聲悶響，未在意；數(shù)秒鐘后聽到第二聲悶響，并發(fā)現(xiàn)門外有渣、塵落下，周某、文某先后往門外跑，緊接著聽到第三、四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，熱浪和煙霧從后面襲來。文某、周某往辦公樓方向跑，沒有發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某跑出來。隨后文某、周某將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機(jī)，均未聯(lián)系上。 |
| 3月1日 | 22:00 | 在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某3人遺體，現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬元。
圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)情況
圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)情況
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
天億公司2號(hào)爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險(xiǎn)不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過對(duì)爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂??；爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導(dǎo)致預(yù)沉槽鋼梁支架垮塌、預(yù)沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準(zhǔn)備工具和待命的5 人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側(cè)隔壁上方的2號(hào)爐變壓器，加重了現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)和濃煙。2、間接原因分析
（1）爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。依照常識(shí)，爐底燒穿前會(huì)出現(xiàn)爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現(xiàn)象，但當(dāng)班負(fù)責(zé)2號(hào)爐巡視和爐溫監(jiān)測(cè)的郝某卻稱未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)班組《工作日志》記載，2014年2月下旬以來，2號(hào)爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車間主任林某對(duì)此異常情況沒有認(rèn)真分析原因，未采取預(yù)防、控制事故的有效措施。（2）磷爐管理混亂
①無磷爐檢維修制度。2號(hào)爐自2006年建成投產(chǎn)以來未進(jìn)行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)，磷爐長(zhǎng)時(shí)間帶病運(yùn)行。
②不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司磷爐爐底測(cè)溫?zé)犭娕?、預(yù)沉槽水箱等裝置、設(shè)施壞了也不及時(shí)修復(fù)。
③噸磷工資計(jì)提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對(duì)磷爐車間實(shí)行噸磷工資計(jì)提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀上助長(zhǎng)了班組、車間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無暇顧及安全現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)構(gòu)成威脅。
④企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權(quán)威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設(shè)備管理工作由車間主任直接向總經(jīng)理報(bào)告和負(fù)責(zé)，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設(shè)備脫節(jié)，當(dāng)安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導(dǎo)致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、職工培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。
（3）安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強(qiáng)。2013年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì)上，磷爐車間副主任陳某提出2號(hào)爐爐底溫度過高、預(yù)沉槽下面有大量積水等問題，會(huì)議僅要求增加紅外電子測(cè)溫儀加強(qiáng)爐溫監(jiān)測(cè)，未提出盡快修復(fù)熱電偶、制定監(jiān)測(cè)操作規(guī)程、強(qiáng)化測(cè)溫過程管理等措施，導(dǎo)致爐溫監(jiān)測(cè)方式不可靠、測(cè)溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對(duì)“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問題，會(huì)議提出“請(qǐng)相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號(hào)爐預(yù)沉槽下仍有大量積水并導(dǎo)致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
（4）員工安全意識(shí)淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場(chǎng)所為“精制工段工具間”，其設(shè)計(jì)功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長(zhǎng)時(shí)間滯留其中。
二、事故應(yīng)急處置
15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺(tái)先后接到社會(huì)人員和天億公司員工報(bào)警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊(duì)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒和滅火。接到事故報(bào)告后，市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)殷某迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)滅火搶險(xiǎn)、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會(huì)等單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人、川投化工公司部分員工趕到現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅；22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某3人遺體，現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束。經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導(dǎo)致原發(fā)性休克死亡”。
3月2日12時(shí)，環(huán)保部門監(jiān)測(cè)到的園區(qū)內(nèi)和園區(qū)周邊空氣質(zhì)量無異常。
三、反思與建議
（一）反思
此次事故反映出企業(yè)在裝置運(yùn)行安全管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、設(shè)備完好性、持續(xù)改進(jìn)化工過程安全管理工作方面存在不足，企業(yè)相關(guān)人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和重視爐底燒穿前磷爐的異常情況，沒有認(rèn)真分析原因，未采取預(yù)防、控制事故的有效措施；同時(shí)企業(yè)安全考核不到位，導(dǎo)致班組、車間都關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無暇顧及安全，完全無視“四個(gè)讓位于”中當(dāng)安全環(huán)保與產(chǎn)量任務(wù)發(fā)生沖突時(shí)，要讓位于安全環(huán)保的要求，這些問題都需要引起足夠重視。（二）建議
1、開展化工爐窯專項(xiàng)整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足；開展在役化工裝置安全診斷，查找設(shè)計(jì)缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動(dòng)化控制系統(tǒng)升級(jí)改造，提高設(shè)備運(yùn)行可靠性。2、全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升安全標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)效。企業(yè)要對(duì)照相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，按照持續(xù)改進(jìn)的要求，強(qiáng)化班組建設(shè)和現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)督，完善自保、互保、聯(lián)保機(jī)制，增強(qiáng)識(shí)險(xiǎn)避險(xiǎn)和自救互救能力。
3、加強(qiáng)宣傳教育，調(diào)動(dòng)員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵(lì)、支持員工舉報(bào)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和各類事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及整改措施落實(shí)等環(huán)節(jié)不可替代的第一責(zé)任人和直接監(jiān)督者作用。