四川天森煤化有限公司“5·2”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014年5月2日15時(shí)09分許，四川省廣元市天森煤化有限公司生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)隔油沉淀池蓋板上方，三名工人進(jìn)行水泵管道焊接安裝動(dòng)火作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，造成3人死亡、部分設(shè)施損壞，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬余元。2、事故原因
（1）直接原因
廣元天森煤化工人任某、陳某、萬某違章冒險(xiǎn)操作，在未取得動(dòng)火作業(yè)許可和采取必要的安全措施情況下，使用電弧焊焊接管道，產(chǎn)生火花引燃爆炸性混合物。（2）間接原因
①廣元天森煤化未采取有效的管理技術(shù)和手段，加強(qiáng)對(duì)隔油沉淀池內(nèi)含油污水中揮發(fā)出的氣體監(jiān)測(cè)監(jiān)控，對(duì)污水殘油中揮發(fā)出的可燃蒸氣形成爆炸性混合物風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。②廣元天森煤化未嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保設(shè)施“三同時(shí)”管理規(guī)定，自行在廠區(qū)內(nèi)建設(shè)一座廢水處理站處理廢水，并對(duì)事故水池進(jìn)行改造。
③廣元天森煤化對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，員工安全意識(shí)普遍淡薄，對(duì)企業(yè)危險(xiǎn)源和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
廣元市天森煤化有限公司主要依托攀成鋼焦化項(xiàng)目的煤焦油資源，實(shí)施15萬噸煤焦油綜合利用項(xiàng)目開發(fā)，從事輕油、洗油、蒽油、工業(yè)萘、中溫瀝青和改質(zhì)瀝青等系列煤化工產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售等業(yè)務(wù)，企業(yè)總投資1.5億元。該企業(yè)位于廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)和平村。2010年，企業(yè)入駐后，委托四川省林達(dá)安全咨詢技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司對(duì)其安全條件進(jìn)行評(píng)價(jià)，委托山東潤(rùn)昌工程設(shè)計(jì)有限公司對(duì)其安全設(shè)施進(jìn)行設(shè)計(jì)并編制《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》。四川省安全監(jiān)管局分別對(duì)企業(yè)安全條件及安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行了審查，于2013年2月17日和2013年4月19日出具《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》和《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》，均通過安全審查。項(xiàng)目由江蘇江安集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)承建。2014年3月14日，廣元天森煤化向省安全監(jiān)管局提出試生產(chǎn)申請(qǐng)。3月17日，省安全監(jiān)管局對(duì)廣元天森煤化試生產(chǎn)方案進(jìn)行備案，同意其試生產(chǎn)期限至2014年12月31日。4月5日，廣元天森煤化開始點(diǎn)火進(jìn)行設(shè)備調(diào)試和試生產(chǎn)，試生產(chǎn)至4月30日中午停止。
根據(jù)設(shè)計(jì)，廣元天森煤化在生產(chǎn)廠區(qū)南端建設(shè)一口事故水池，水池容積3000立方（長(zhǎng)、寬、高分別為30m、20 m、5 m），事故水池主要用于發(fā)生事故、檢修等特殊情況下，暫時(shí)貯存排除廢液。根據(jù)省環(huán)保廳2011年4月對(duì)該項(xiàng)目的環(huán)境影響報(bào)告批復(fù)意見，其生產(chǎn)廢水經(jīng)旺蒼攀成鋼焦化有限公司的酚氰廢水處理站處理回用，廣元天森煤化不建立廢水處理系統(tǒng)。由于廣元天森煤化與旺蒼攀成鋼焦化有限公司在廢水處理方面未達(dá)成一致意見，旺蒼攀成鋼焦化有限公司不同意處理廣元天森煤化生產(chǎn)廢水，2013年4月，廣元天森煤化在建設(shè)過程中，變更生產(chǎn)廢水設(shè)施設(shè)計(jì)，在未作環(huán)境評(píng)價(jià)論證和報(bào)批的情況下，在事故水池東側(cè)建設(shè)一座廢水處理站。2013年12月，在未向環(huán)保部門申報(bào)批準(zhǔn)的情況下，廣元天森煤化又擅自將建成的事故水池進(jìn)行改建，在事故水池東側(cè)隔出容積約1000立方米隔油沉淀池，用于存放、過濾生產(chǎn)廢水。2013年12月，省環(huán)保廳對(duì)廣元天森煤化環(huán)保設(shè)施進(jìn)行試生產(chǎn)前現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該公司擅自建設(shè)廢水處理站和改建事故水池等問題，向廣元天森煤化發(fā)出《關(guān)于責(zé)令廣元市天森煤化有限公司煤焦油綜合利用項(xiàng)目試生產(chǎn)前完成有關(guān)環(huán)保整改的函》，明確該公司暫不具備試生產(chǎn)的環(huán)保條件，責(zé)令企業(yè)在試生產(chǎn)前完成“對(duì)變更建設(shè)的廢水處理站進(jìn)行補(bǔ)充論證并編制環(huán)境影響補(bǔ)充論證報(bào)告報(bào)省環(huán)保廳予以確認(rèn)”。截止事故發(fā)生時(shí)，廣元天森煤化未按省環(huán)保廳的指令對(duì)環(huán)保設(shè)施進(jìn)行全面整改，也未取得省環(huán)保廳同意試生產(chǎn)的批復(fù)意見。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 4月30日 | 廣元天森煤化決定當(dāng)日13時(shí)停止設(shè)備調(diào)試，由于該企業(yè)隔油沉淀池等部位設(shè)施設(shè)備未安裝完畢，公司決定動(dòng)力科全體人員“五一”期間不放假，分別由孔某、何某、岳某擔(dān)任5月1日、5月2日、5月3日生產(chǎn)廠區(qū)的值班領(lǐng)導(dǎo)。 | |
| 5月2日 | 15:09 | 班組長(zhǎng)任某（死者之一）安排并帶領(lǐng)陳某、萬某、張某、何某等5人到事故水池安裝水泵，并將水泵的管道安裝至隔油沉淀池內(nèi)。當(dāng)時(shí)，任某、陳某、萬某3人在隔油沉淀池蓋板上實(shí)施焊接作業(yè)，火星從隔油沉淀池人工觀察孔掉入池內(nèi)，引燃爆炸性混合物并發(fā)生爆炸燃燒，造成3名工人當(dāng)場(chǎng)死亡及沉淀池上方彩鋼棚、池蓋嚴(yán)重受損并坍塌。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、部分設(shè)施損壞，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬余元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）廣元天森煤化改變事故池用途，將部分事故水池改建成3口隔油沉淀池，并將隔油沉淀池上部用水泥預(yù)制板進(jìn)行封閉，導(dǎo)致含油污水中揮發(fā)氣體不能及時(shí)排出，在隔油沉淀池內(nèi)形成爆炸性危險(xiǎn)源。（2）廣元天森煤化工人任某、陳某、萬某違章冒險(xiǎn)操作，在未取得動(dòng)火作業(yè)許可和采取必要的安全措施情況下，使用電弧焊焊接管道，產(chǎn)生火花引燃爆炸性混合物。
2、間接原因分析
（1）廣元天森煤化未采取有效的管理技術(shù)和手段，加強(qiáng)對(duì)隔油沉淀池內(nèi)含油污水中揮發(fā)出的氣體監(jiān)測(cè)監(jiān)控，對(duì)污水殘油中揮發(fā)出的可燃蒸氣形成爆炸性混合物風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。（2）廣元天森煤化未嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保設(shè)施“三同時(shí)”管理規(guī)定，在未作環(huán)境評(píng)價(jià)論證和報(bào)環(huán)保部門審查批準(zhǔn)的情況下，自行在廠區(qū)內(nèi)建設(shè)一座廢水處理站處理廢水，并對(duì)事故水池進(jìn)行改造。
（3）廣元天森煤化對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全管理制度，員工安全意識(shí)普遍淡薄，對(duì)企業(yè)危險(xiǎn)源和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。
（4）廣元天森煤化配備的部分安全管理人員對(duì)本單位的生產(chǎn)工藝和危險(xiǎn)源相關(guān)知識(shí)掌握不夠，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，安全管理能力和水平差。
二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，市委書記馬某、市長(zhǎng)王某安排，副市長(zhǎng)陳某、市安監(jiān)局局長(zhǎng)柳某及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置事故，第一時(shí)間組織人員開展搶險(xiǎn)救援、善后處理等相關(guān)工作。三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全教育方面存在問題，尤其是動(dòng)火作業(yè)管理、“三同時(shí)”規(guī)定執(zhí)行不到位，未經(jīng)審批許可，擅自施工建設(shè)，動(dòng)火作業(yè)。（二）建議
1、要認(rèn)真執(zhí)行安全設(shè)施和環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”規(guī)定，依法進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)工作。2、要加強(qiáng)動(dòng)火管理等制度建設(shè)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格危險(xiǎn)場(chǎng)所動(dòng)火審批和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，建立一套行之有效的安全管理體系，確保各項(xiàng)安全管理制度和措施落實(shí)到操作層面。
3、要加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)和企業(yè)隱患排查，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和生產(chǎn)技能。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和技術(shù)部門人員配備，選派責(zé)任心強(qiáng)、懂技術(shù)、懂管理的人員從事安全生產(chǎn)和生產(chǎn)技術(shù)工作。要建立勞務(wù)輸入人員管理機(jī)制，加強(qiáng)勞務(wù)輸入人員的管理，要與勞務(wù)輸出單位明確各自在安全生產(chǎn)管理方面的權(quán)利和義務(wù)，確保勞務(wù)輸入人員嚴(yán)格遵守企業(yè)各項(xiàng)安全管理制度。