寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014年7月1日凌晨1時(shí)20分左右，寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)內(nèi)寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)車(chē)間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
貯罐內(nèi)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺處于長(zhǎng)時(shí)間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應(yīng)，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時(shí)排出，導(dǎo)致容器增壓發(fā)生爆炸。（2）間接原因
①N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲(chóng)劑啶蟲(chóng)脒的重要中間體，目前，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國(guó)家《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關(guān)于國(guó)內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類(lèi)事故的報(bào)道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在科研、安評(píng)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過(guò)程中未能完全預(yù)見(jiàn)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。②瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線(xiàn)，是目前國(guó)內(nèi)外最大的一條啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥生產(chǎn)線(xiàn)，生產(chǎn)規(guī)模由原揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤(pán)管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲(chǔ)存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線(xiàn)自動(dòng)輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境質(zhì)量，保護(hù)了員工健康。但是，設(shè)計(jì)時(shí)未能預(yù)見(jiàn)N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長(zhǎng)時(shí)間液態(tài)保溫儲(chǔ)存時(shí)縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有采取相應(yīng)的防范措施。
③瑞泰公司和揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)在文件中使用不規(guī)范名稱(chēng)（芐甲胺）標(biāo)識(shí)化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導(dǎo)致科研、安評(píng)、設(shè)計(jì)的疏漏。
④江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司在設(shè)計(jì)時(shí)，沒(méi)有按危險(xiǎn)物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
（1）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)瑞泰公司）是揚(yáng)州和揚(yáng)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)和揚(yáng)公司）和江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，距中衛(wèi)市區(qū)約10公里，占地2100畝。始建于2010年，注冊(cè)資金7500萬(wàn)元，現(xiàn)有員工350人左右，工程技術(shù)人員42人。瑞泰公司生產(chǎn)的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農(nóng)業(yè)部頒發(fā)的農(nóng)藥登記證；2012年取得國(guó)家質(zhì)檢總局頒發(fā)的工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證；2013年取得自治區(qū)安監(jiān)局頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，證書(shū)均在有效期。
（2）江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司（事故項(xiàng)目工程初步設(shè)計(jì)、投資、建設(shè)單位）
江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)揚(yáng)農(nóng)集團(tuán))。位于江蘇省揚(yáng)州市廣陵區(qū)，是生產(chǎn)氯堿、化工和農(nóng)藥產(chǎn)品的國(guó)家大型一類(lèi)企業(yè)，全國(guó)農(nóng)藥生產(chǎn)骨干企業(yè)，國(guó)家高新技術(shù)企業(yè)，中國(guó)石油和化學(xué)工業(yè)規(guī)模效益雙百?gòu)?qiáng)企業(yè)。擁有研究所、設(shè)計(jì)院，建有省級(jí)企業(yè)技術(shù)中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚(yáng)農(nóng)化工股份有限公司是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的新型仿生農(nóng)藥—擬除蟲(chóng)菊酯生產(chǎn)基地，于2002年4月上市。2013年3月，揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)根據(jù)市場(chǎng)行情和內(nèi)部發(fā)展需要，提出將啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線(xiàn)放大在寧夏中衛(wèi)建設(shè)，經(jīng)公司發(fā)展委員會(huì)研究通過(guò)后，組織進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)，通過(guò)與研發(fā)部門(mén)、生產(chǎn)部門(mén)進(jìn)行溝通形成定稿，并組織進(jìn)行施工，2014年4月結(jié)束，5月份開(kāi)始調(diào)試，5月底移交瑞泰公司。
2、項(xiàng)目概況
（1）啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目，2013年7月11日經(jīng)中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局備案（企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書(shū)：衛(wèi)工信備案〔2013〕38號(hào)）。2013年12月16日該項(xiàng)目安全條件論證報(bào)告通過(guò)中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)：衛(wèi)?；?xiàng)目安條審字〔2013〕8號(hào)）；2014年4月10日該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇通過(guò)中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)：衛(wèi)?；?xiàng)目安設(shè)審字〔2014〕3號(hào)）；試生產(chǎn)方案于2014年4月28日在中衛(wèi)市安監(jiān)局備案（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒父嬷獣?shū)：衛(wèi)?；?xiàng)目備字〔2014〕5號(hào)）。事發(fā)時(shí)瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥項(xiàng)目處于試生產(chǎn)階段。
（2）啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)工藝介紹
啶蟲(chóng)脒：農(nóng)藥有效成份類(lèi)別：殺蟲(chóng)劑；化學(xué)名稱(chēng)：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項(xiàng)目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)工藝。
瑞泰公司1000 t/a農(nóng)藥啶蟲(chóng)脒項(xiàng)目主要分為三個(gè)工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲(chóng)脒合成工序。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 6月23日 | 上午 | 瑞泰公司啶蟲(chóng)脒工段副段長(zhǎng)李某發(fā)現(xiàn)第14批合成的粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅，立即向段長(zhǎng)王某、副總經(jīng)理劉某做了匯報(bào)。劉某責(zé)令生產(chǎn)技術(shù)部副主任楊某協(xié)助農(nóng)藥車(chē)間查明原因。 |
| 6月24日 | 啶蟲(chóng)脒合成工序停止生產(chǎn)，開(kāi)始查找原因。啶蟲(chóng)脒合成工序停車(chē)期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產(chǎn)（6月23日至27日），共生產(chǎn)4批次（批號(hào)：23#~26#）。 | |
| 6月28日 | 由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲(chǔ)存極限，合成工序被迫停止生產(chǎn)。 | |
| 6月28日 | 經(jīng)過(guò)三天的排查及小試驗(yàn)證，瑞泰公司認(rèn)定粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅的原因?yàn)镹-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質(zhì)引起。 | |
| 6月30日 | 2:00許 | 啶蟲(chóng)脒合成工序投料開(kāi)車(chē)，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時(shí)04分開(kāi)始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲(chóng)脒合成工序反應(yīng)尚未結(jié)束。儲(chǔ)罐內(nèi)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤(pán)管加熱保溫方式貯存。 |
| 7月1日 | 1:11 | 啶蟲(chóng)脒合成工序當(dāng)班班長(zhǎng)王某、操作工高某等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。 |
| 7月1日 | 1:11:20 | 操作工高強(qiáng)走出控制室，開(kāi)啟排風(fēng)機(jī)，回到控制室打開(kāi)南面的窗戶(hù)，發(fā)現(xiàn)一樓東側(cè)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲(chǔ)罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王某做了匯報(bào)。 |
| 7月1日 | 1:14:20 | 王某從二樓由西向東下至一樓。 |
| 7月1日 | 1:15:23 | 高某、姬某前后離開(kāi)主控室由西向東行進(jìn)。 |
| 7月1日 | 1:15:35許 | N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，致使王某當(dāng)場(chǎng)身亡，并波及包裝車(chē)間和工具間，造成3名勞務(wù)人員（李某、楊某和王某）身亡。 |
（四）事故損失情況
事故造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
貯罐內(nèi)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺處于長(zhǎng)時(shí)間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應(yīng)，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時(shí)排出，導(dǎo)致容器增壓發(fā)生爆炸。2、間接原因分析
（1）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲(chóng)劑啶蟲(chóng)脒的重要中間體，目前，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國(guó)家《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關(guān)于國(guó)內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類(lèi)事故的報(bào)道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在科研、安評(píng)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過(guò)程中未能完全預(yù)見(jiàn)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。（2）瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線(xiàn)，是目前國(guó)內(nèi)外最大的一條啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥生產(chǎn)線(xiàn)，生產(chǎn)規(guī)模由原揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤(pán)管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲(chǔ)存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線(xiàn)自動(dòng)輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境質(zhì)量，保護(hù)了員工健康。但是，設(shè)計(jì)時(shí)未能預(yù)見(jiàn)N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長(zhǎng)時(shí)間液態(tài)保溫儲(chǔ)存時(shí)縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有采取相應(yīng)的防范措施。
（3）瑞泰公司和揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)在文件中使用不規(guī)范名稱(chēng)（芐甲胺）標(biāo)識(shí)化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導(dǎo)致科研、安評(píng)、設(shè)計(jì)的疏漏。
（4）江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司在設(shè)計(jì)時(shí)，沒(méi)有按危險(xiǎn)物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。
二、事故應(yīng)急處置
公司總值班朱某聽(tīng)到巨大響聲，并接動(dòng)力車(chē)間鍋爐工段冷凍崗位主操林某電話(huà)報(bào)告啶蟲(chóng)脒大樓出事。朱某趕到中控樓二樓時(shí)，遇見(jiàn)農(nóng)藥車(chē)間值班員王某，兩人到啶蟲(chóng)脒大樓西門(mén)口時(shí)，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢(xún)問(wèn)得知，高某受傷跑出后正打電話(huà)報(bào)警，還有4個(gè)人沒(méi)出來(lái)。王某和丁某穿戴防護(hù)用具進(jìn)入廠(chǎng)房查看情況，朱某立即安排將高某送往醫(yī)院，并向公司總經(jīng)理申某、農(nóng)藥車(chē)間主任唐某、副主任莊某、仲某、QHSE部主任吳某報(bào)告情況。申某、唐某、莊某、仲某、吳某先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織救援，并安排朱某立即組織全公司停車(chē)，王某、丁某將受傷人員李某抬出，并送醫(yī)院救治，唐某、仲某和其他人員先后找到班長(zhǎng)王某、勞務(wù)人員楊某和王某，1時(shí)45分消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助將死亡人員抬出現(xiàn)場(chǎng)。凌晨2時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)搜救完畢，現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境監(jiān)測(cè)在正常范圍內(nèi)，搶險(xiǎn)救援過(guò)程中沒(méi)有引發(fā)次生事故。三、反思與建議
（一）反思
在化工生產(chǎn)中工藝放大會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題，我國(guó)目前有眾多企業(yè)在進(jìn)行升級(jí)改造，擴(kuò)大產(chǎn)能，風(fēng)險(xiǎn)管理不到位、變更管理不到位是兩個(gè)突出問(wèn)題。（二）建議
1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理能力。企業(yè)要制定風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)范圍、方法、頻次和責(zé)任人，規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果應(yīng)用和改進(jìn)措施落實(shí)的要求，對(duì)生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析。對(duì)于“兩重點(diǎn)一重大”的生產(chǎn)儲(chǔ)存裝置選用安全檢查表、工作危害分析、預(yù)危險(xiǎn)性分析、HAZOP技術(shù)等方法或多種方法組合進(jìn)行分析。對(duì)于理化性能不明的化學(xué)品在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前應(yīng)委托有資質(zhì)的單位對(duì)其危險(xiǎn)特性進(jìn)行全面分析。2、加強(qiáng)變更管理能力。企業(yè)進(jìn)行工藝改造、產(chǎn)能升級(jí)時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行變更管理。實(shí)施變更前，企業(yè)要組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行檢查，確保變更具備安全條件，明確變更影響的本企業(yè)人員和承包商作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。變更完成后，企業(yè)要及時(shí)更新相應(yīng)的安全生產(chǎn)信息，建立變更管理檔案。