一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年9月23日凌晨5時(shí)許，湖南省新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司硝酸鋇包裝車間在檢修雷蒙機(jī)的過程中發(fā)生爆燃事故，導(dǎo)致6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

違規(guī)檢修雷蒙機(jī)致底部變速箱頂蓋崩掉了一大塊，形成半月型開口，蓋上及周圍遺留的硝酸鋇掉入變速箱機(jī)油內(nèi)，導(dǎo)致具有強(qiáng)氧化性的硝酸鋇與有機(jī)可燃物（機(jī)油）混合形成爆炸性混合物，檢修人員劉某違規(guī)用鐵器敲打螺栓產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。

（2）間接原因

①違章作業(yè)
企業(yè)已明確硝酸鋇與可燃物混合可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)性，但在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、雷蒙機(jī)周圍、變速箱蓋上遺留有大量硝酸鋇，沒有清除干凈就進(jìn)行檢修。并且在檢修過程中違章動(dòng)火，違規(guī)用鐵器敲打螺栓。
②企業(yè)培訓(xùn)不到位
廠級(jí)和車間級(jí)培訓(xùn)資料的內(nèi)容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實(shí)際需要關(guān)聯(lián)不大，對(duì)提高企業(yè)員工的安全素質(zhì)毫無作用，并且該企業(yè)員工流動(dòng)性較大，新進(jìn)員工無法在短時(shí)間內(nèi)掌握應(yīng)有的崗位安全技能，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋下了隱患。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司成立于2008年4月，注冊(cè)資金：2000萬元，位于新晃侗族自治縣酒店塘工業(yè)園，是一家由山東省新泰市萬河化工有限責(zé)任公司在新晃投資興建，生產(chǎn)硝酸鋇、樺皮漆片、硫氫化鈉等一系列鋇鹽產(chǎn)品的化工企業(yè)。共有4個(gè)生產(chǎn)車間，3個(gè)輔助車間及管理處室，現(xiàn)有員工208人，其中生產(chǎn)人員170余人，“四八”制三運(yùn)轉(zhuǎn)，每班30余人。

2、雷蒙機(jī)情況

雷蒙機(jī)又稱雷蒙磨粉機(jī)，為常用磨粉設(shè)備，適用于各種礦粉制備、煤粉等制備，比如重晶石、方解石、鉀長石、石灰石、滑石、白石、石膏礦、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3級(jí)，濕度在6%以下的材料的細(xì)粉加工。
雷蒙機(jī)由喂料口、進(jìn)風(fēng)蝸殼、梅花架、中心軸(主軸)、懸軸、磨輥、磨環(huán)、鏟刀(刮板)、選篩（分析機(jī)）、罩殼、電機(jī)及傳動(dòng)齒輪等組成。其中傳動(dòng)齒輪安裝在變速箱內(nèi)，變速箱內(nèi)灌注占變速箱容積1/2～2/3量的機(jī)油（潤滑油）。正常情況下，變速箱有蓋板封閉，與其上部的雷蒙機(jī)也是互相隔絕、封閉的，雷蒙機(jī)內(nèi)的粉料不會(huì)進(jìn)入變速箱內(nèi)，變速箱內(nèi)的機(jī)油也不會(huì)流到外面或進(jìn)入雷蒙機(jī)內(nèi)。
雷蒙機(jī)工作原理是磨輥在離心力作用下緊緊地滾壓在磨環(huán)上，由機(jī)內(nèi)固定在中心軸上的鏟刀鏟起物料送到磨輥和磨環(huán)中間，物料在碾壓力的作用下破碎成粉，然后在風(fēng)機(jī)的作用下把成粉的物料吹起來經(jīng)過選篩（又稱分析機(jī)）篩選，達(dá)到細(xì)度要求的物料通過選篩，達(dá)不到要求的重回磨腔繼續(xù)研磨；通過選篩的的粉料隨氣流經(jīng)管道進(jìn)入旋風(fēng)分理器分離收集，再經(jīng)粉管排出即為成品粉料。氣流再由旋風(fēng)收集器上端回風(fēng)管吸入鼓風(fēng)機(jī)并通過鼓風(fēng)機(jī)鼓入雷蒙機(jī)的進(jìn)風(fēng)蝸殼循環(huán)利用，整個(gè)氣流系統(tǒng)是密閉循環(huán)的，并且是在正負(fù)壓狀態(tài)下循環(huán)流動(dòng)。
新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司是利用雷蒙機(jī)對(duì)干燥好的硝酸鋇粗粉進(jìn)一步磨細(xì)，使之達(dá)到120目粒度要求。該雷蒙機(jī)安裝在相對(duì)獨(dú)立的一間雷蒙機(jī)房內(nèi)。
雷蒙機(jī)房設(shè)置在硝酸鋇包裝車間廠房內(nèi)南角，機(jī)房寬5m，長8m，高4m，機(jī)房東北面設(shè)對(duì)開鐵門（寬2m，高2.5m）通入硝酸鋇包裝廠房，西南面用輕質(zhì)塑料板（厚度0.15mm）做隔墻，其余墻面為磚混結(jié)構(gòu)，機(jī)房頂橫梁為槽鋼，槽鋼上以鐵皮覆蓋。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成雷蒙機(jī)房及包裝車間廠房內(nèi)長15m，寬14m，高7.5m空間范圍內(nèi)的設(shè)備及建筑不同程度損壞，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致了在場(chǎng)的6名員工全身淺Ⅱ″——深Ⅱ″燒傷，面積均超過90%。因傷勢(shì)嚴(yán)重，搶救無效，于24小時(shí)內(nèi)相繼死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬元，造成了較大的人員及經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)負(fù)面影響。

圖1 雷蒙機(jī)及爆炸時(shí)維修人員位置圖


圖2 雷蒙機(jī)缸體內(nèi)結(jié)構(gòu)圖


圖3 爆炸后的減速箱

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

因違規(guī)檢修雷蒙機(jī)致底部變速箱頂蓋崩掉了一大塊，形成面積0.15m²的半月型開口，蓋上及周圍遺留的硝酸鋇掉入變速箱機(jī)油內(nèi)導(dǎo)致具有強(qiáng)氧化性的硝酸鋇與有機(jī)可燃物（機(jī)油）混合形成爆炸性混合物，檢修人員劉某違規(guī)用鐵器敲打螺栓產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。

2、間接原因分析

（1）違章作業(yè)?！栋踩F(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》已明確告知了硝酸鋇與可燃物混合可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)性，企業(yè)自己的硝酸鋇產(chǎn)品包裝袋上也顯眼地印刷了：“不可與有機(jī)物、易燃物、酸類及食品共貯共運(yùn)”的警示標(biāo)志，但在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、雷蒙機(jī)周圍、變速箱蓋上遺留有大量硝酸鋇，沒有清除干凈就進(jìn)行檢修。由于企業(yè)內(nèi)部三級(jí)教育培訓(xùn)不到位，致使企業(yè)員工本應(yīng)知硝酸鋇與機(jī)油混合的危險(xiǎn)性，但在實(shí)際工作中卻沒有認(rèn)真執(zhí)行。
（2）違規(guī)操作。違反《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》第二條：必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。第三條：必須確保從業(yè)人員符合條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。第八條：嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火，進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、檢維修等作業(yè)。
（3）企業(yè)內(nèi)部三級(jí)培訓(xùn)不到位。查看企業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)資料，有廠級(jí)和車間級(jí)安全培訓(xùn)資料，無班組和崗位工培訓(xùn)資料。但是廠級(jí)和車間級(jí)培訓(xùn)資料的內(nèi)容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實(shí)際需要關(guān)聯(lián)不大，對(duì)提高企業(yè)員工的安全素質(zhì)毫無作用，可以說完全是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的檢查而準(zhǔn)備。并且該企業(yè)員工流動(dòng)性較大，新進(jìn)員工無法在短時(shí)間內(nèi)掌握應(yīng)有的崗位安全技能，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋下了隱患。

二、事故應(yīng)急處置

5時(shí)52分左右，維修倉庫管理員馬某向公司常務(wù)副總經(jīng)理張某報(bào)告硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故，車間內(nèi)6人均嚴(yán)重受傷，張某安排當(dāng)班調(diào)度員吳某緊急聯(lián)系新晃縣120急救中心。6時(shí)，吳某聯(lián)系到新晃縣120急救中心。6時(shí)05分，張某電話告知公司專職安全員彭某硝酸鋇包裝車間發(fā)生事故。6時(shí)30分，新晃縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別將6位傷者接往醫(yī)院搶救。

三、反思與建議

（一）反思

事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、安全教育培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等方面存在問題。員工的安全意識(shí)差，不能意識(shí)到現(xiàn)場(chǎng)遺留的硝酸鋇存在與有機(jī)可燃物（機(jī)油）接觸，形成爆炸性混合氣體的可能，在未采取相應(yīng)的防護(hù)措施，未辦理許可證的條件下，擅自進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故。

（二）建議

1、加強(qiáng)作業(yè)安全管理。建立健全并貫徹落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)許可制度，規(guī)范動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、臨時(shí)用電、高處作業(yè)等特殊作業(yè)安全
條件和審批程序，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)前，必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、確認(rèn)安全條件，確保作業(yè)人員了解作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和掌握風(fēng)險(xiǎn)控制措施、作業(yè)環(huán)境符合安全要求、預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)措施得到落實(shí) 。
2、加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)。強(qiáng)化培訓(xùn)的時(shí)效性和針對(duì)性，切實(shí)提高員工的專業(yè)操作技能和安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要明確告知員工作業(yè)場(chǎng)所及所生產(chǎn)、使用產(chǎn)品的危險(xiǎn)性和防范措施，要有針對(duì)性地編制應(yīng)急預(yù)案，并按要求定期進(jìn)行演練。
3、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與控制。建立安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度，認(rèn)真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，嚴(yán)格控制各類安全風(fēng)險(xiǎn)。