一、事故調(diào)查分析

      （一）事故概要
      1、事故簡(jiǎn)介
      2010年9月15日，山東齊魯石化建設(shè)有限公司（簡(jiǎn)稱齊魯建設(shè)公司）在齊魯石化塑料廠高密度聚乙烯裝置進(jìn)行冷卻器充氮保護(hù)作業(yè)時(shí)，由于活套法蘭和管箱整體飛出，造成5人死亡、1人受傷。
      2、事故原因
      （1）直接原因
      ①出口管箱墊片壓偏、擋環(huán)未卡緊、管箱螺栓未上齊把緊，留下事故隱患。
      ②施工人員在緊固出口管箱管口盲法蘭時(shí)，因氣動(dòng)扳手振動(dòng)，導(dǎo)致活套法蘭進(jìn)一步松動(dòng)，擋環(huán)失效，致使活套法蘭和管箱整體飛出，擊中正在作業(yè)的施工人員。
      （2）間接原因
      ①人員技術(shù)素質(zhì)差。
      承包商施工人員缺乏質(zhì)量安全意識(shí)，技術(shù)素質(zhì)不能滿足施工質(zhì)量安全要求。
      ②技術(shù)交底不到位。
      生產(chǎn)車間設(shè)備管理人員對(duì)冷卻器活套法蘭、卡環(huán)結(jié)構(gòu)及安裝出現(xiàn)偏差所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，技術(shù)交底深度不夠。
      ③作業(yè)過(guò)程施工質(zhì)量監(jiān)管不到位。
      施工過(guò)程中，活套法蘭與管箱連接螺栓沒(méi)有上齊把緊，沒(méi)有進(jìn)行檢查確認(rèn)，就開(kāi)始充壓作業(yè)，造成存在嚴(yán)重施工質(zhì)量缺陷的冷卻器帶病進(jìn)入充氮保護(hù)狀態(tài)，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有對(duì)施工人員的違章作業(yè)進(jìn)行制止和糾正。
      （二）事故發(fā)生時(shí)間序列

      （三）事故損失情況
      事故造成5人死亡，1人受傷。

圖1  管箱盲法蘭泄漏位置

圖2 事故管箱彈出軌跡示意圖

二、反思與建議

      （一）對(duì)有擋環(huán)活套法蘭結(jié)構(gòu)設(shè)備進(jìn)行安全檢查和安全評(píng)估，在此基礎(chǔ)上將該結(jié)構(gòu)設(shè)備能改為焊接結(jié)構(gòu)的進(jìn)行了整改，不能更改的采取監(jiān)控方式，落實(shí)安全預(yù)防措施，擇機(jī)進(jìn)行技術(shù)更新。
      （二）加強(qiáng)檢修施工現(xiàn)場(chǎng)的專業(yè)管理力度，全面做好作業(yè)過(guò)程質(zhì)量、安全監(jiān)管。各相關(guān)單位專業(yè)部門結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，做好每一個(gè)節(jié)點(diǎn)的安全控制，提出明確的專業(yè)安全要求，杜絕為了趕時(shí)間、搶進(jìn)度，而省略應(yīng)有的管理程序和安全步驟。
      （三）優(yōu)化生產(chǎn)組織，合理安排施工時(shí)間。在非生產(chǎn)急需的情況下，禁止安排在夜間進(jìn)行施工作業(yè)；除裝置檢修外，一般不安排夜間設(shè)備維修作業(yè)。節(jié)日期間，減少產(chǎn)品牌號(hào)切換，不安排新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，不進(jìn)行大的生產(chǎn)負(fù)荷調(diào)整。在進(jìn)行換熱器拆裝等一至四類一般作業(yè)活動(dòng)時(shí)，管轄基層單位的車間領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，必須在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全程監(jiān)控。在進(jìn)行儀表、機(jī)泵維修等五至六類一般作業(yè)時(shí)，管轄基層單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，必須在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全程監(jiān)控。
      （四）完善事故隱患排查治理機(jī)制，建立定期報(bào)告、例會(huì)制度；現(xiàn)場(chǎng)隱患公告、提示制度；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及過(guò)程監(jiān)控制度；封閉及后評(píng)估管理等隱患管理制度，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，消除隱患，保證安全。