2019年7月7日14時左右，位于大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)特鋼新材料產(chǎn)業(yè)園，由曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司承包的鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司廢渣處理綜合利用項(xiàng)目生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)過程中發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律、法規(guī)和文件的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，7月8日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、總工會、大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會等部門和單位組成曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司“7·7”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并依法邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，認(rèn)真開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問調(diào)查、查閱資料，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和造成的人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，對暴露出的問題提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

一、事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司（以下簡稱泰麒公司）成立于2018年7月20日，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會信用代碼：91530302MA6NA12K2Q,法定代表人、總經(jīng)理陳可如，注冊資本100萬元整。經(jīng)營范圍為廢舊金屬購銷;礦渣、鐵礦石、煤炭及煤炭產(chǎn)品銷售;再生資源回收、加工(不含固體廢物、危險廢物、報廢汽車等需經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目)。該公司主要從事鋼鐵企業(yè)配套的鋼渣處理，將鋼渣里面的鐵進(jìn)行回收。

2.鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司（以下簡稱聯(lián)鑫公司）成立于2000年6月20日，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：913209827222947258,法定代表人林東，注冊資本48000萬元整。經(jīng)營范圍為鋼材、鑄鋼件制造、加工，機(jī)械加工（以上項(xiàng)目國家有專項(xiàng)規(guī)定的除外）;金屬材料(國家有專項(xiàng)規(guī)定的項(xiàng)目除外)、爐料批發(fā)、零售；普通貨物倉儲（除危險物品）；煉鋼、軋鋼（軋制熱軋帶肋鋼筋棒材）、盤卷生產(chǎn)；生產(chǎn)性廢舊金屬收購；煤炭批發(fā)、零售；利用余熱、余氣發(fā)電；太陽能發(fā)電。公司現(xiàn)有從業(yè)人員5000人，安全管理人員100人，其中專職安全員80人。

（二）事故項(xiàng)目基本情況

事故項(xiàng)目名稱為聯(lián)鑫公司廢渣處理綜合利用項(xiàng)目，該項(xiàng)目于2016年2月25日取得大豐區(qū)經(jīng)信委《企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書》（備案號：3209821600670），總投資3100萬元（其中固定資產(chǎn)2600萬元），建設(shè)內(nèi)容為購置顎式破碎機(jī)、棒磨機(jī)、皮帶機(jī)、永磁輥筒、分選機(jī)等，在原廠區(qū)內(nèi)新建5000㎡磚混廠房一座，建設(shè)廢渣破碎磁選再加工生產(chǎn)線兩條，投產(chǎn)后日處理廢渣1500噸。該建設(shè)項(xiàng)目于2017年12月通過安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。2018年7月23日，聯(lián)鑫公司與泰麒公司簽訂了《鋼渣加工合同》和《外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，《鋼渣加工合同》主要內(nèi)容是聯(lián)鑫鋼鐵負(fù)責(zé)提供鋼渣加工處理的場地、生產(chǎn)設(shè)備以及水電費(fèi)等，泰麒公司負(fù)責(zé)提供人員和技術(shù)，將聯(lián)鑫鋼鐵轉(zhuǎn)爐、高爐產(chǎn)生的鋼渣里面可回收的大鐵、手檢鐵以及磁選鐵（鐵粉)提煉出來，按噸計價由聯(lián)鑫公司進(jìn)行回收再利用。生產(chǎn)過程中需要使用裝卸車輛（包括裝載機(jī)與卡車），由泰麒公司向聯(lián)鑫公司提出申請后，聯(lián)鑫公司派駕駛員進(jìn)行具體操作。泰麒公司委托張功協(xié)到聯(lián)鑫公司鋼渣加工處理現(xiàn)場負(fù)責(zé)全面工作，周國忠負(fù)責(zé)日常安全生產(chǎn)和人員現(xiàn)場管理。安全員周國忠已經(jīng)過相應(yīng)的安全培訓(xùn)并通過安全培訓(xùn)考核。

（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于聯(lián)鑫公司東側(cè)鋼渣處理廠的場地內(nèi)，肇事裝載機(jī)停放在廠房正門區(qū)域，事故裝載機(jī)左前輪有血跡，死者周國忠橫躺于裝載機(jī)右后方，死者身體兩側(cè)有明顯車轍痕跡，安全帽破碎，腦組織呈噴灑狀散落地面，身體其他部位無碾壓痕跡。事故裝載機(jī)為徐工牌輪胎式裝載機(jī)，型號為ZL50GN，額定功率162kW,自重17.5T,額定載重5T，裝載機(jī)尺寸8165*3016*3485mm，裝載機(jī)最高設(shè)計車速38Km/h，車身外部兩側(cè)有安裝后視鏡。煉鋼原料堆場、鋼渣堆放處設(shè)有安全警示標(biāo)志。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月7日12：00左右，泰麒公司安全員周國忠安排雜工田玉方將鋼渣回收原料用裝載機(jī)裝到運(yùn)貨的卡車上，田玉方就駕駛裝載機(jī)鏟貨裝車，當(dāng)時聯(lián)鑫公司裝載機(jī)就停在鋼渣堆旁邊，車鑰匙插在車子上（鑰匙日常無專人保管）。13時左右，周國忠安排田玉方駕駛裝載機(jī)去清理散落在道路兩邊的廢鋼渣，把鋼渣推到馬路兩邊，田玉方就直接駕駛裝載機(jī)去道路上清理鋼渣。14時左右，位于田玉方正東偏南方向的裝載機(jī)操作室內(nèi)休息的工人石玉董向他揮手提醒停車。田玉方看到提示后剎車，然后回頭從駕駛室里看到有人躺在其駕駛的裝載機(jī)后右方的地面，地上有明顯的血跡，他下車跑過去查看，發(fā)現(xiàn)周國忠被裝載機(jī)碾壓。

（一）事故救援情況

事故發(fā)生后，石玉董跑到泰麒公司鋼渣處理廠辦公室找人救援，當(dāng)時正在道路北側(cè)車間內(nèi)作業(yè)的泰麒公司工人林現(xiàn)綽看到田玉方壓到人后立即向公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張功協(xié)報告了事故情況。接到事故報告后，張功協(xié)與聯(lián)鑫鋼鐵公司有關(guān)人員趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場人員撥打了“110”報警電話和“120”急救電話，并向大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局報告事故情況?！?20”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場確認(rèn)周國忠已經(jīng)死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，泰麒公司積極與死者家屬進(jìn)行了協(xié)商，雙方對周國忠死亡原因均無異議。2019年7月9日，經(jīng)大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)調(diào)解委員會調(diào)解，泰麒公司與死者家屬達(dá)成協(xié)議，并在《人民調(diào)解協(xié)議書》簽字確認(rèn)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者周國忠，男，54歲，泰麒公司生產(chǎn)現(xiàn)場安全員，身份證號碼：13022119650906631x，河北省唐山市豐潤區(qū)七樹莊鎮(zhèn)牙兒林村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.裝載機(jī)駕駛員違章作業(yè)。駕駛員田玉方安全意識淡薄，違反了《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》（GB4387-2008)第6.4.11條“機(jī)動車倒車時，駕駛員須先查明周圍情況，確認(rèn)安全后，方準(zhǔn)倒車。在貨場、廠房、倉庫、窄路等處倒車時，應(yīng)有人站在車后的駕駛員一側(cè)指揮”的規(guī)定，未查明周圍情況，疏于觀察裝載機(jī)左右兩側(cè)后方情況，盲目倒車，導(dǎo)致發(fā)生事故。

2.安全生產(chǎn)管理人員違章指揮和違章作業(yè)。泰麒公司安全員周國忠在明知田玉方未經(jīng)裝載機(jī)駕駛作業(yè)專業(yè)安全培訓(xùn)合格的情況下，安排其駕駛裝載機(jī)作業(yè)；且未能認(rèn)識到裝載機(jī)在原料堆場作業(yè)存在的安全風(fēng)險，作業(yè)區(qū)域未進(jìn)行封閉管理，隨意進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域，不慎被車輛碾壓死亡。

（二）間接原因

1.安全培訓(xùn)不到位。泰麒公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育流于形式，未有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守本崗位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，從業(yè)人員作業(yè)過程中存在違章指揮和違章作業(yè)的行為。

2.隱患排查不到位。泰麒公司未充分認(rèn)識到作業(yè)場所人車交叉作業(yè)的安全風(fēng)險，針對風(fēng)險制定事故防范措施；日常安全檢查不細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)本公司非專業(yè)駕駛員違章駕駛裝載機(jī)作業(yè)的行為。

3.安全管理不到位。泰麒公司作業(yè)過程中涉及裝載機(jī)使用時未向聯(lián)鑫公司提出申請，由聯(lián)鑫公司安排專職駕駛員作業(yè)，而是其安全員違章安排非專業(yè)駕駛員從事作業(yè)。聯(lián)鑫公司對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，車輛管理制度不健全，車輛日常管理不嚴(yán)格，車輛使用監(jiān)督檢查工作未落實(shí)。

（三） 事故性質(zhì)

綜上分析，調(diào)查組認(rèn)為，這是一起從業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理人員違章指揮；企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位以及現(xiàn)場安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)屬地部門履職情況

    大豐港特鋼新材料產(chǎn)業(yè)園管理辦公室（以下簡稱“特鋼園區(qū)管理辦公室”）安監(jiān)環(huán)保科作為轄區(qū)內(nèi)工商貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管的職能部門，負(fù)有對聯(lián)鑫公司等轄區(qū)企業(yè)的屬地安全監(jiān)管職責(zé)。

2019年年初，特鋼園區(qū)管理辦公室制定了2019年度園區(qū)安全環(huán)保工作計劃，其中計劃對聯(lián)鑫公司開展聯(lián)合檢查、節(jié)日檢查和日常巡查。2019年3月底,對轄區(qū)內(nèi)聯(lián)鑫公司開展了安全生產(chǎn)大檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在防雷防靜電檢測已過期、高爐風(fēng)口平臺只有兩處有固定式報警儀、無危險化學(xué)品操作規(guī)程等安全隱患。6月份，對聯(lián)鑫公司進(jìn)行了巡查等，但在對聯(lián)鑫公司歷次檢查巡查中，檢查不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)鑫公司車輛管理不嚴(yán)、外包單位管理不到位等生產(chǎn)安全事故隱患。

   六、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

（一）對事故責(zé)任人的處理建議

1.周國忠，男，54歲，泰麒公司安全員。安全意識淡薄，違章指揮非專業(yè)駕駛員駕駛裝載機(jī)進(jìn)行作業(yè)，工作時未能認(rèn)識到作業(yè)場所的安全風(fēng)險，隨意進(jìn)出裝載機(jī)工作區(qū)域，不慎被車輛碾壓致死，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.田玉方，男，51歲，泰麒公司雜工，肇事裝載機(jī)司機(jī)。未經(jīng)專門駕駛操作培訓(xùn)駕駛裝載機(jī)作業(yè)，違反《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》（GB4387-2008)的相關(guān)規(guī)定，在倒車過程中未仔細(xì)觀察，不慎撞倒在裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域行走的周國忠并將其碾壓致死，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

3.張功協(xié)，男，42歲，泰麒公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對本單位承包的鋼渣加工項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理不到位，未及時消除從業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議泰麒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

4.陳可如，男，52歲，泰麒公司總經(jīng)理、法定代表人。未有效督促本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除違章指揮和違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其實(shí)施行政處罰。

5.劉美團(tuán)，男，45歲，聯(lián)鑫公司運(yùn)輸管理部部長。未認(rèn)真履行運(yùn)輸管理職責(zé)，對車輛設(shè)備管理不嚴(yán)，對生產(chǎn)現(xiàn)場的車輛停放管理和車輛鑰匙保管情況檢查不細(xì)，導(dǎo)致外包單位人員違章操作本單位裝載機(jī)，對事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對其實(shí)施行政處罰。

6.林學(xué)武，男，52歲，聯(lián)鑫公司副總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未有效督促本單位安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除發(fā)現(xiàn)本單位車輛管理制度不健全和車輛管理不嚴(yán)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議聯(lián)鑫公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其嚴(yán)肅處理。

7.董愛靜，男，42歲，中共黨員，特鋼園區(qū)管理辦公室安監(jiān)環(huán)保科負(fù)責(zé)人。在檢查鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司過程中，未發(fā)現(xiàn)該公司車輛管理制度不健全、外包單位安全培訓(xùn)不到位等安全隱患，檢查不全面、不細(xì)致，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對其誡勉談話。

8.顧洪林，男，54歲，中共黨員，特鋼園區(qū)管理辦公室副主任。對轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)安全生產(chǎn)工作督查指導(dǎo)不力，過問不夠，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任。建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對其提醒談話。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

1.泰麒公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全培訓(xùn)不到位，事故隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其實(shí)施行政處罰。

2.聯(lián)鑫公司。對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，車輛管理制度不健全，車輛日常管理不嚴(yán)格，車輛使用監(jiān)督檢查工作未落實(shí)，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對其實(shí)施行政處罰。

3.特鋼園區(qū)管理辦公室。履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。責(zé)成特鋼園區(qū)管理辦公室向大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會作深刻書面檢查。

4.大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會。對有關(guān)部門開展安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)協(xié)調(diào)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不力。責(zé)成大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會向大豐區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）泰麒公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕此類事故的再次發(fā)生。要重新配備具備相應(yīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員擔(dān)任安全管理人員，確保本單位安全生產(chǎn)工作可控；要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，生產(chǎn)過程中涉及裝載機(jī)等設(shè)備使用的，要及時做好與發(fā)包方的協(xié)調(diào)對接，杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為。

（二）聯(lián)鑫公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化對外包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要健全完善安全生產(chǎn)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；要加強(qiáng)對裝載機(jī)等場內(nèi)機(jī)動車輛的管控，強(qiáng)化設(shè)備使用制度落實(shí)；要加強(qiáng)對外包單位安全生產(chǎn)管理，督促外包單位扎實(shí)開展隱患排查治理，杜絕“三違”行為，保證生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全運(yùn)行。

（三）大豐港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會要及時在轄區(qū)內(nèi)通報該起事故，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)安全方面的宣傳和培訓(xùn)，督促所屬企業(yè)強(qiáng)化對場內(nèi)機(jī)動車輛的管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；深入開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴(yán)肅查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，遏制各類生產(chǎn)安全事故，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。