根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成正能機(jī)械“3·8”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并按照“四不放過”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年3月13日，蘇州市安委會辦公室對該事故進(jìn)行了掛牌督辦，2019年8月8日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復(fù)函。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　涉事起重機(jī)位于車間西側(cè)。該起重機(jī)生產(chǎn)廠家為張家港市新興機(jī)械制造有限公司，額定起重量5噸，類別為橋式起重機(jī)，型號規(guī)格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院檢驗(yàn)合格，取得特種設(shè)備使用標(biāo)志，有效期到2020年2月。

　　致害物為彎管機(jī)箱體，材質(zhì)為鍍鋅鐵，鐵箱體為長方體，尺寸為2.9×0.5×0.85（單位：米），箱體重924千克。箱體距車間西門10.5米靠車間南墻放置。車間地面涂綠色油漆，吊運(yùn)彎管機(jī)箱體的吊帶已斷裂。

　　涉事吊帶由王亮提供，于2018年7月9日網(wǎng)上購買，吊帶規(guī)格為2噸4米，寬度5厘米，厚度0.6厘米，層數(shù)為2層的綠色吊帶。吊帶斷為兩截，分別長為1.7米和2.22米。2.22米斷帶上有兩處破損，破損間距0.5米，破損距斷點(diǎn)0.5米。

6.司法鑒定情況：2019年3月12日，市應(yīng)急管理局委托蘇州市華碧微科檢測技術(shù)有限公司（以下簡稱“華碧檢測”）對吊帶的斷裂情況進(jìn)行司法鑒定。鑒定意見為：涉案吊裝長方體鋼制品過程中，長方體鋼制品失衡，引起長方體鋼制品在吊帶上滑動，從而吊帶表面形成切割損傷，導(dǎo)致吊帶斷裂。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

2019年3月4日，正能機(jī)械公司外協(xié)董學(xué)軍聯(lián)系王亮加工彎管機(jī)箱體。

3月8日13時20分，王亮駕駛車牌號蘇E773YP卡車將加工完畢的送彎管機(jī)箱體送到正能機(jī)械公司裝配車間門口，并通知董學(xué)軍開車間西門卸箱體。

13時21分，董學(xué)軍通知裝配車間裝配工劉某去開裝配車間門。

13時24分，劉某隨王亮上蘇E773YP卡車車廂檢查機(jī)身加工情況后，下車取行車遙控器并操作行車行至卡車上方。王亮拿起吊帶環(huán)扣，將環(huán)扣掛到行車吊鉤上。

13時26分，劉某在地面操作行車起吊彎管機(jī)箱體，王亮在車廂上扶著彎管機(jī)箱體西側(cè)，箱體在王亮手扶下平穩(wěn)吊起并離開卡車車廂，王亮松手后，箱體西側(cè)一端下沉，東側(cè)一端上翹，為保持箱體平衡，劉某左手拉住箱體上升一端，右手操作遙控器，雙腳離地后，突然吊帶斷裂，箱體掉落砸到劉某胯部。

　　事故發(fā)生后，王亮和現(xiàn)場人員一起將劉某救出，并由120送到張家港市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后劉某于3月9日經(jīng)搶救無效死亡。（裝配車間視頻監(jiān)控拍攝到整個事故經(jīng)過）

　　三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　塘橋鎮(zhèn)安委會在2月13日向各村下發(fā)了《做好節(jié)后企業(yè)開復(fù)工安全生產(chǎn)工作的通知》，要求各村向企業(yè)傳達(dá)，督促企業(yè)做好節(jié)后開復(fù)工安全生產(chǎn)相關(guān)工作和安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書簽訂、安全生產(chǎn)告知承諾工作。

2月18日，鎮(zhèn)長召開掛牌隱患整治推進(jìn)會，督促相關(guān)責(zé)任單位加快對2處蘇州市級掛牌隱患、2處張家港市級掛牌隱患和1處鎮(zhèn)級掛牌隱患的整改，要求掛牌隱患在10月前整改完成。2月28日鎮(zhèn)安委會發(fā)文《關(guān)于開展安全生產(chǎn)“驚蟄行動”的通知》（塘安〔2019〕3號），行動中該鎮(zhèn)抽查了32家重點(diǎn)企業(yè)；開展了全鎮(zhèn)紡織企業(yè)專項(xiàng)治理；聘請專家對存在有限空間作業(yè)企業(yè)和木制品加工企業(yè)進(jìn)行了檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患安監(jiān)辦均開具了整改意見書，4月初，安監(jiān)中隊(duì)對這些企業(yè)進(jìn)行了復(fù)查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患已按要求完成整改，實(shí)行了閉環(huán)管理。

　　事故發(fā)生當(dāng)天鎮(zhèn)政府召開了警示教育會，巨橋村在警示教育會上對事故進(jìn)行了深刻反思，聘請了安全專家全面剖析事故發(fā)生的原因，并舉一反三，提醒其他企業(yè)組織開展好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡。死者劉某，男，1989年6月出生，湖北竹溪縣人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失111萬元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　直接原因：裝配工劉某在操作起重機(jī)械吊裝彎管機(jī)箱體時，索具吊帶被箱體鋒利邊口切斷，吊物摔落砸到劉某直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　間接原因：（1）裝配工違反起重機(jī)械安全規(guī)程；（2）正能機(jī)械公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；（3）對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；（4）現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除起重作業(yè)過程中存在的事故隱患。

　　事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　七、事故防范和整改措施