一、事件經(jīng)過

2019年8月15日下午，內(nèi)蒙古某發(fā)電廠#3鍋爐澆注料、噴涂、水冷壁檢查補(bǔ)焊等檢修工作完成，電廠檢修部聯(lián)系負(fù)責(zé)電廠腳手架搭設(shè)的外委施工隊(duì)伍某電力工程有限公司，辦理工作票進(jìn)行拆除工作。

8月16日早6時(shí)30分至7時(shí)左右，外委公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼安全員孫某某通過交替換證私帶11名施工人員（全部為外委公司新招人員，第一天上班，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全交底私自入廠）在非工作時(shí)間進(jìn)入工作現(xiàn)場（電廠上班時(shí)間為8時(shí)整）。

7時(shí)25分左右，孫某某在現(xiàn)場安排施工人員楊某某帶領(lǐng)8名人員準(zhǔn)備從#3爐旋風(fēng)分離器人孔門處進(jìn)入爐膛內(nèi)作業(yè)，7時(shí)35分左右，前三名施工人員經(jīng)人孔門進(jìn)入作業(yè)區(qū)，當(dāng)?shù)谒拿┕と藛T賀某（死者，男，28歲，也為新招第一天上班人員，進(jìn)入順序?yàn)楣膊块T提供）進(jìn)入后不明原因轉(zhuǎn)向非作業(yè)區(qū)，導(dǎo)致其從30.5米#3爐旋風(fēng)分離器入口掉到12米返料器，經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效，于8月16日8時(shí)29分確認(rèn)死亡。

事件發(fā)生后，電廠立即啟動了《人身傷亡事故應(yīng)急處置預(yù)案》，組織進(jìn)行救援，對現(xiàn)場進(jìn)行警戒并安排專人看守，妥善保護(hù)現(xiàn)場和相關(guān)證據(jù)。同時(shí)，按規(guī)定向區(qū)公安分局、應(yīng)急管理局和公司進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后，公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)部人員立即趕到現(xiàn)場，指導(dǎo)電廠做好事件分析、調(diào)查、善后處理等工作。集團(tuán)公司安監(jiān)部處長當(dāng)天從北京趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事件處理，幫助電廠分析深層次原因，提出整改意見和要求。區(qū)公安分局人員也立即進(jìn)駐現(xiàn)場開展調(diào)查取證等工作。

二、原因初步分析

具體事件經(jīng)過和原因分析區(qū)公安分局正在進(jìn)一步調(diào)查處理中。

三、暴露問題

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)流于形式。

廠領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)“嚴(yán)細(xì)實(shí)”要求重視不夠，針對“嚴(yán)不起來、實(shí)不下去”的問題缺乏有效解決手段。部門領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)不實(shí)，安監(jiān)、生產(chǎn)職能部門和外包隊(duì)伍的具體使用和管理部門對外包工程監(jiān)管不到位，不能及時(shí)掌握外包隊(duì)伍人員構(gòu)成、人員素質(zhì)、人員出入變動等情況，不能全面掌握外包工程的安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，從而采取有效措施，堵塞漏洞。

2.安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不到位，有章不循、有禁不止。

（1）調(diào)閱事件當(dāng)日門禁監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，門禁管理人員沒有逐人核對、登記進(jìn)廠人員，只看證數(shù)和人數(shù)，導(dǎo)致外來施工人員通過交替換證手段帶領(lǐng)多人入廠。暴露出電廠監(jiān)督和管理部門對門禁日常監(jiān)管工作存在嚴(yán)重的監(jiān)管不到位問題。

（2）未認(rèn)真執(zhí)行《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》要求，對外包隊(duì)伍人員安全管控不嚴(yán)格，存在著施工隊(duì)伍資質(zhì)掛靠；外委隊(duì)伍負(fù)責(zé)人打架斗毆被拘留十五天，電廠不知情；長協(xié)隊(duì)伍嚴(yán)重缺員臨時(shí)招工且未經(jīng)審核和安全教育隨意進(jìn)廠；安全培訓(xùn)和安全交底走形式；外包隊(duì)伍勞動紀(jì)律渙散等問題。

3.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不嚴(yán)。

事件暴露的問題一直存在，但電廠各級安全管理人員在日常工作中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施加以消除。

4.制度流程還存在著漏洞。

梳理電廠《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》和《外來人員安全管理標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，發(fā)現(xiàn)仍存在管理流程漏洞，無法實(shí)現(xiàn)外包人員進(jìn)廠門、進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域和準(zhǔn)許開工之間的安全管控?zé)o縫銜接。

四、初步采取的防范措施

1.強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。立即組織全員學(xué)習(xí)《基層企業(yè)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任到位評估標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況的定期評估、考核，督促各級人員認(rèn)真落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任。

2.加大安全生產(chǎn)管理監(jiān)督力度，加強(qiáng)對制度執(zhí)行的監(jiān)督檢查。全面查找各項(xiàng)安全制度及執(zhí)行情況、各級安全生產(chǎn)管理人員素質(zhì)和技能、責(zé)任落實(shí)和工作作風(fēng)等方面存在的問題，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。嚴(yán)抓“不落實(shí)的事”，嚴(yán)管“不落實(shí)的人”。

3.嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任，按照“四個(gè)一樣” 管控要求加強(qiáng)外包安全管理，對外包人員現(xiàn)場作業(yè)安全、兩票執(zhí)行、培訓(xùn)交底加強(qiáng)檢查。加大對外包工作的全過程檢查、監(jiān)督和管理，強(qiáng)化工作聯(lián)系人的職責(zé)落實(shí)，加大對外包隊(duì)伍的安全監(jiān)管和考核力度。

4.立即開展了外包工程安全整治工作，對所有在廠外包隊(duì)伍進(jìn)行停工整頓，重新審核各外包隊(duì)伍的安全資質(zhì)、安全協(xié)議、人員培訓(xùn)等情況，做到審查合格一個(gè)，復(fù)工一個(gè)。

5.全面分析外來人員安全管理、外包工程安全管理工作現(xiàn)狀，針對管理標(biāo)準(zhǔn)存在的漏洞，電廠將重新梳理安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，完善管理內(nèi)容，保證相關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)符合電廠現(xiàn)有的管理模式和工作流程，以強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行來規(guī)范管理，確保安全管理體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)，真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)可控在控。

本次事件對全廠干部職工是一次極大的警醒，安全生產(chǎn)只有警鐘長鳴、常抓不懈，才能保證安全生產(chǎn)穩(wěn)定。本次事件暴露出我們的安全生產(chǎn)工作還有許多欠缺，責(zé)任落實(shí)不到位，管理存在漏洞，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，制度執(zhí)行不嚴(yán)，外包工程監(jiān)督檢查力度不夠，機(jī)組夏季長時(shí)間停運(yùn)造成部分人員思想上的麻痹與松懈，放松了對生產(chǎn)現(xiàn)場的管控，監(jiān)督體系和保證體系未落實(shí)好“一崗雙責(zé)”和“管生產(chǎn)必須管安全”的管理要求。

痛定思痛、以此為鑒，我們一定會充分吸取這次事件教訓(xùn)，在集團(tuán)公司和公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，牢固地樹立安全第一的思想，堅(jiān)決克服麻痹思想，僥幸心理，全面加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真落實(shí)好各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)發(fā)揮安全保證體系、安全監(jiān)督體系的應(yīng)有作用。認(rèn)真組織開展全廠事故警示教育活動，真正把這次事故教訓(xùn)觸及到每個(gè)干部員工的思想深處，我們有決心舉全廠之力，堅(jiān)決做好安全生產(chǎn)管理工作，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。