事故經(jīng)過：

2011年7月12日9時04分左右，天長市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司生產(chǎn)車間與武漢合傲商貿(mào)有限公司分隔處，距離西數(shù)第二根鋼柱向北沿橫梁布置的照明線路，在距離北墻約14米處發(fā)生短路，短路產(chǎn)生的火花直接引燃其下方存放的聚苯乙烯泡沫板和包裝紙箱，導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)。正在成品堆垛中整理貨物的岳奎發(fā)現(xiàn)起火后，一邊呼叫“失火了”，一邊和跟他一起整理貨物的王玉清跑向一樓食堂取水桶和面盆打水滅火，正在車間10號機附近工作的張安琴聽到呼叫后，也大聲呼叫“失火了”，跟她一起工作的周立松隨即去車間大門后取滅火器到起火點滅火，第一具滅火器無法噴射，隨后又返回滅火器存放點取第二具滅火器滅火，此時，火災(zāi)已經(jīng)蔓延，滅火器無法控制火勢，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人季長浩要求大家取水滅火，岳奎、王玉清及其他車間工作人員都去取水，但由于車間外和食堂內(nèi)各只有一個水龍頭，而且壓力很小，幾分鐘才能接滿一桶水，也無法控制火勢，這時季長浩說趕快報警，張安琴立即拔打119報警,報警時間為9時25分06秒。

直接原因：

經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定和模擬實驗，綜合分析認(rèn)定了起火時間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定起火原因為起火點上部的照明燈具導(dǎo)線短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。

間接(管理)原因：

（一）事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定和模擬實驗，綜合分析認(rèn)定了起火時間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定起火原因為起火點上部的照明燈具導(dǎo)線短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。 （二）事故間接原因 因幾家企業(yè)多次違規(guī)轉(zhuǎn)租廠房，改變廠房用途，使本來不能生產(chǎn)易燃物品的廠房，變成了一個管理混亂，集生產(chǎn)、倉儲、辦公、食堂、住宿于一體的生產(chǎn)易燃物品的場所。加上宿舍二樓消防逃生通道被擅自堵塞，火災(zāi)發(fā)生初，施救不力，報警不及時，以至釀成大禍。 1、武漢東神轎車有限公司 武漢東神轎車有限公司委托武漢新星汽車有限公司將自用廠房轉(zhuǎn)變?yōu)閷ν獬鲎?，廠房用途變更，未到相關(guān)部門申報。在不清楚廠房安全條件是否滿足武漢合傲商貿(mào)有限公司經(jīng)營要求的情況下，對武漢新星汽車有限公司與武漢合傲商貿(mào)有限公司簽訂租用廠房合同沒有審核把關(guān)。對承租方武漢合傲商貿(mào)有限公司違反“不得轉(zhuǎn)租”的合同約定進行轉(zhuǎn)租的行為沒有制止，監(jiān)督管理不到位。該企業(yè)無安全管理制度，沒有專門安全管理機構(gòu)及人員。對武漢市政環(huán)衛(wèi)機械公司堵塞二樓消防通道沒有制止，負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任。 2、武漢新星汽車有限公司 武漢新星汽車有限公司受武漢東神轎車有限公司委托，將廠房出租給武漢合傲商貿(mào)有限公司后，對承租方武漢合傲商貿(mào)有限公司違反“不得轉(zhuǎn)租”的合同約定進行轉(zhuǎn)租的行為沒有制止，監(jiān)督管理不到位。該企業(yè)無安全管理制度，沒有專門安全管理機構(gòu)及人員。對武漢市政環(huán)衛(wèi)機械公司堵塞二樓消防通道，負(fù)有監(jiān)督管理不到位的責(zé)任。 3、武漢市政環(huán)衛(wèi)機械有限公司 武漢市政環(huán)衛(wèi)機械有限公司租用武漢東神轎車有限公司廠房進行生產(chǎn),企業(yè)無安全管理制度，沒有專門安全管理機構(gòu)及人員，安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏，員工無消防應(yīng)急逃生能力。對堵塞二樓消防通道，負(fù)有主要責(zé)任。 4、武漢合傲商貿(mào)有限公司 武漢合傲商貿(mào)有限公司法定代表人王樊分別于2010年10、11月兩次與武漢新星汽車有限公司簽訂租賃合同，合同約定“不能轉(zhuǎn)租”。2010年11月份，王樊在不清楚廠房安全條件是否滿足恒瑞公司生產(chǎn)經(jīng)營要求的情況下，將自己公司租用的一部分廠房擅自違約轉(zhuǎn)租給天長市恒瑞橡塑制品有限公司，未經(jīng)任何部門備案或批準(zhǔn)。該企業(yè)無安全管理制度，沒有專門安全管理機構(gòu)及人員，安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏，員工無消防安全知識和應(yīng)急逃生能力。 5、天長市恒瑞橡塑制品有限公司 2010年11月，天長市恒瑞橡塑制品有限公司駐漢銷售經(jīng)理金道平與武漢合傲商貿(mào)有限公司王樊商談租賃廠房合同，王樊將自己承租的部分廠房轉(zhuǎn)租給天長市恒瑞橡塑制品有限公司。天長市恒瑞橡塑制品有限公司在不清楚廠房安全條件是否滿足自身生產(chǎn)經(jīng)營要求的情況下，于2011年4月起開始試生產(chǎn)，未及時到當(dāng)?shù)毓ど滩块T備案。天長市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司管理混亂，集生產(chǎn)、倉儲、辦公、食堂、住宿于一體，屬于典型的多合一場所。該公司無安全管理制度，沒有專門安全管理機構(gòu)及人員。生產(chǎn)車間管理混亂，人員混雜，老人、小孩在生產(chǎn)區(qū)域隨意出入和玩耍。公司未對生產(chǎn)人員進行安全教育培訓(xùn)，人員無消防安全常識和應(yīng)急逃生能力。 6、武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)沌口街辦事處 貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不到位；未認(rèn)真落實《市人民政府辦公廳關(guān)于深刻汲取“1.17”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)進一步加強消防工作的緊急通知》、《全市春季消防安全專項整治工作方案》和武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)《全區(qū)消防安全“天網(wǎng)行動”專項整治工作方案》等工作部署，對所轄區(qū)域企業(yè)疏于管理，自2003年2月28日,沌口街辦事處招商辦公室與武漢東神轎車有限公司簽訂《關(guān)于在漢組建轎車零部件生產(chǎn)陣地即租用土地使用權(quán)合作協(xié)議書》和《國有土地出讓使用權(quán)出讓合同》以來，該公司廠房自2004年開始建設(shè)到火災(zāi)發(fā)生,沌口街辦事處對該企業(yè)未行使行政管轄權(quán)，未與該企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，致使該企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況游離于監(jiān)管之外。對事發(fā)單位存在的重大火災(zāi)隱患既未納入“天網(wǎng)行動”也未向上級匯報，致使該公司“多合一”重大安全隱患長期存在，直至事故發(fā)生。

防范措施：

（一）進一步加強對消防工作的領(lǐng)導(dǎo)，提高社會防控火災(zāi)的能力。 武漢市各級人民政府要切實落實消防工作負(fù)責(zé)制，按照《消防法》等法律法規(guī)和上級文件要求，進一步加強對消防工作的領(lǐng)導(dǎo)。要進一步明確并督促落實各相關(guān)部門消防監(jiān)管職責(zé)，不斷完善機制體制；建立火災(zāi)隱患排查治理長效機制，及時消除消防安全隱患；加大對社會公眾的消防安全宣傳教育，提高全民的消防安全意識和自救互救能力。 （二）進一步加強對消防安全的監(jiān)管，切實履行部門職責(zé)。 武漢市各級人民政府有關(guān)部門要認(rèn)真落實消防安全責(zé)任制，切實履行消防安全監(jiān)管職責(zé)；加強部門間協(xié)調(diào)溝通，形成齊抓共管、聯(lián)合執(zhí)法的合力；公安機關(guān)要加強對轄區(qū)內(nèi)消防工作的指導(dǎo)、檢查和督促，推進轄區(qū)的消防安全監(jiān)管工作；公安機關(guān)消防機構(gòu)要認(rèn)真履行職責(zé)，加強對轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位消防安全的監(jiān)督管理，全面排查消防安全隱患，督促相關(guān)單位徹底消除隱患。 （三）進一步督促企業(yè)落實消防安全責(zé)任，強化消防安全基礎(chǔ)。 武漢市各級政府、各職能部門要采取有力措施，督促企業(yè)尤其是人員密集場所認(rèn)真落實消防安全法律法規(guī)要求。各類企事業(yè)單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織，明確消防安全第一責(zé)任人和相關(guān)管理人員職責(zé)；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案并加強演練；加強消防安全培訓(xùn)教育，提高員工撲救初起火災(zāi)和引導(dǎo)人員疏散的能力；建立火災(zāi)隱患排查治理長效機制，及時排查和治理火災(zāi)隱患；主動接受政府有關(guān)部門的安全監(jiān)督管理，切實做好火災(zāi)預(yù)防工作。 （四）全省公安消防機構(gòu)要進一步加強管理，嚴(yán)格依法實施消防監(jiān)管。 省消防總隊要進一步加強對基層消防隊伍的管理，強化干部隊伍的思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能；要指導(dǎo)、督促基層消防隊伍建立健全內(nèi)部管理制度，尤其是各類消防單位的建審、驗收檔案管理；要強化監(jiān)督指導(dǎo)，適時監(jiān)督、及時指導(dǎo)基層消防隊伍嚴(yán)格依法依規(guī)實施包括消防設(shè)施驗收在內(nèi)的各類行政許可；要進一步強化基層基礎(chǔ)，將更多的力量投入到一線、投入到基層，加大消防監(jiān)督檢查的力度，全面排查隱患，整治隱患。