事故經(jīng)過：

8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。

直接原因：

嚴重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

間接(管理)原因：

1.翁牌公司： （1）違規(guī)設計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側，建設違法構筑物，并將設備設施移至西側構筑物內組織生產(chǎn)。 （2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、預留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。 （3）水融霜設備缺失，無法按規(guī)程進行水融霜作業(yè)；無單凍機熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進行熱氨融霜。 （4）氨調節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監(jiān)測。 （5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車間組織生產(chǎn)。 （6）安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術操作規(guī)程不健全；未按有關法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。 （7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。 （8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。 2.政府監(jiān)管部門 寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。

應急救援：

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域北側的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。 市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監(jiān)測。

防范措施：

（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任 生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作。堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對氨的危害性制定相應的安全技術規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （二）強化涉氨單位的安全監(jiān)督管理 本市各級政府及有關部門要堅持以人為本，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴格履行安全監(jiān)管責任。落實部門職責，完善對涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過程監(jiān)控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務培訓，督促涉氨企業(yè)提高設備裝置的本質安全度。氨制冷企業(yè)應注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監(jiān)督管理機制，全面強化對涉氨行業(yè)的管理。 （三）加大對違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度 要嚴格落實建設單位主體責任，督促建設單位嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)和強制性標準相關規(guī)定，嚴格對設計、施工單位的資質管理，加強建設工程監(jiān)管。要切實落實轄區(qū)內相關部門職責，加大對違規(guī)設計、違規(guī)施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進一步開展對違法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴格追究責任和處罰。 （四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系 本市各級政府、有關部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標準和規(guī)范，針對各行業(yè)安全技術、準入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓、信息共享、應急救援等方面存在的問題，細化相關規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標準體系。 （五）進一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設 本市各級政府及有關部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設作為實施安全生產(chǎn)分類指導、分級監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結合實際制定有力的政策措施。將標準化建設與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內容有效結合。強化對未開展安全生產(chǎn)標準化建設或未達到安全生產(chǎn)標準化規(guī)定等級的行業(yè)企業(yè)的重點監(jiān)管。 （六）深化“打非治違”和隱患排查治理 本市各級政府及有關部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內容制度化、常態(tài)化，集中嚴厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的有關單位和責任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設的單位，一律責令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。