事故經(jīng)過：

2014年3月3日11時(shí)28分左右，中石化東莞分公司液化石油氣供應(yīng)商?hào)|莞市東城興華燃?xì)庥邢薰締T工鄭某軍、梁某衛(wèi)（送氣工）及鄭某發(fā)（司機(jī)）將2個(gè)50公斤鋼瓶送達(dá)該公司員工飯?zhí)秒s物房?jī)?nèi)東南角的氣瓶間。在飯?zhí)蒙蚰常ㄐN）確認(rèn)后，由鄭某軍將右側(cè)鋼瓶換下。鄭某軍自述：“這個(gè)廚師（沈某）說完后，我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管（管道）中一個(gè)開關(guān)閥門關(guān)了（鋼瓶通過調(diào)壓器、軟管連接輸氣管道的球閥），接著，我就把煤氣房（即氣瓶間）內(nèi)要更換的煤氣瓶上的減壓閥（即調(diào)壓器）拆下來，放在另一個(gè)在用的煤氣瓶（1號(hào)鋼瓶，由事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的煤氣瓶進(jìn)行編號(hào)，具體詳見附件1：飯?zhí)闷矫娌贾眉颁撈繑[放示意圖，以下煤氣瓶編號(hào)同理）上。然后，我把已經(jīng)搬進(jìn)來的一瓶氣（2號(hào)鋼瓶）接上了那個(gè)拆下來的減壓閥。接上后，我打開煤氣瓶開關(guān)，用鼻子聞了一下，沒聞到漏氣，我又把煤氣瓶開關(guān)關(guān)上。”同在現(xiàn)場(chǎng)的梁某衛(wèi)亦稱：“當(dāng)我把新的煤氣瓶（4號(hào)鋼瓶）搬到雜物房，我看見鄭某軍已經(jīng)把煤氣瓶換好（裝的過程沒看見）。我看見鄭某軍打開煤氣瓶閥門（角閥）用鼻子聞?dòng)袥]有煤氣泄漏。然后，我和鄭某軍就離開了廚房”。并按沈某的要求將另1個(gè)備用鋼瓶（4號(hào)鋼瓶）放置在氣瓶間外后離開。 此后，飯?zhí)脧N工黃某芳進(jìn)入雜物房拿紙巾，沒有聞到燃?xì)馕兜馈?在11時(shí)40分左右，該公司飯?zhí)昧枘潮ù髲N）炒完主菜后，讓沈某繼續(xù)在大炒爐炒菜，自己打開小炒爐給領(lǐng)導(dǎo)炒菜，發(fā)現(xiàn)爐火比平時(shí)大很多，大炒爐的火焰也是很大，經(jīng)調(diào)小火焰后繼續(xù)炒菜。 12時(shí)飯?zhí)瞄_飯，員工進(jìn)入飯?zhí)糜貌停蚰橙ゴ髲d維持秩序，凌某兵一人留在廚房。 凌某兵炒完菜，看了一下墻上的掛鐘是12時(shí)5分左右。然后，像平常一樣關(guān)閉鼓風(fēng)機(jī)和爐頭閥門，打開雜物房的門準(zhǔn)備去關(guān)閉燃?xì)忾y門，聞到有燃?xì)馕?。他立即用雙手關(guān)閉了1、2號(hào)鋼瓶的角閥，隨即用左手關(guān)閉管道總閥，并用右手關(guān)3號(hào)鋼瓶角閥，剛擰了1圈，爆炸就發(fā)生了。 此時(shí)約12時(shí)10分，一聲巨響，凌某兵受傷從廚房跑了出來，在小餐廳看見公司吳某燃書記，就告訴他發(fā)生燃?xì)獗?，趕快報(bào)警，并告知還有一個(gè)鋼瓶（3號(hào)鋼瓶）閥門未關(guān)好。

直接原因：

該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯?zhí)秒s物房?jī)?nèi)的一個(gè)鋼瓶（編號(hào)為2號(hào)，詳見附件1：飯?zhí)闷矫娌贾眉颁撈繑[放示意圖）調(diào)壓器老化失效，致使液化石油氣短時(shí)間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴(kuò)散到空間相對(duì)狹小、密閉、且無通風(fēng)和無泄漏報(bào)警設(shè)施的雜物房?jī)?nèi)，較快地達(dá)到了爆炸極限范圍（體積比為1.5%～9.5%），遇雜物房?jī)?nèi)的冰柜壓縮機(jī)啟動(dòng)或停止產(chǎn)生電火花發(fā)生爆炸（技術(shù)分析詳見附件2）。爆炸的威力將隔墻震飛，撞擊至人不同部位引至傷亡。

間接(管理)原因：

1.中石化東莞分公司燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿?，沒有嚴(yán)格按照規(guī)定使用燃?xì)?。中石化東莞分公司對(duì)辦公樓的燃?xì)獍踩芾聿坏轿?，沒有制定廚具設(shè)備檢查保養(yǎng)方面的管理制度，沒有組織編寫、建檔、培訓(xùn)、演練公司本部及其內(nèi)部員工飯?zhí)玫膽?yīng)急救援預(yù)案，沒有對(duì)飯?zhí)霉ぷ魅藛T進(jìn)行安全教育和考核，沒有按照建筑工程消防設(shè)計(jì)審核意見書的要求，餐廳內(nèi)的廚房使用可燃?xì)怏w為燃料時(shí)應(yīng)采用管道供氣。對(duì)調(diào)壓器等燃?xì)庠O(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，調(diào)壓器自2006年使用至今沒有檢查更換，超出規(guī)定使用年限，同時(shí)在不具備安全條件的場(chǎng)所使用、儲(chǔ)存瓶裝燃?xì)?，違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國務(wù)院令第583號(hào)）第二十八條等有關(guān)規(guī)定。中石化東莞分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 2.東莞市東城興華燃?xì)庥邢薰緦?duì)其分支機(jī)構(gòu)城區(qū)供應(yīng)站的管理不到位，沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全措施。事發(fā)當(dāng)天，東莞市東城興華燃?xì)夤境菂^(qū)供應(yīng)站派了3名人員前往中僑大廈中石化內(nèi)部飯?zhí)玫膹N房更換氣瓶，違規(guī)使用電梯運(yùn)送燃?xì)馄浚?名送氣人員當(dāng)中，負(fù)責(zé)搬運(yùn)的梁金衛(wèi)和鄭水軍兩人均未經(jīng)過培訓(xùn)，沒有取得相關(guān)從業(yè)資格證，違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國務(wù)院令第583號(hào)）第十五條第四項(xiàng)“企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員以及運(yùn)行、維護(hù)和搶修人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格”和《燃?xì)夥?wù)導(dǎo)則》5.7.1“燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)的服務(wù)人員，應(yīng)按國家規(guī)定取得相應(yīng)的從業(yè)資格，并進(jìn)行崗位培訓(xùn)”的規(guī)定。同時(shí)，東莞市東城興華燃?xì)夤驹谥惺瘍?nèi)部飯?zhí)脙?chǔ)氣間設(shè)計(jì)不符合要求的情況下，未要求其整改并給予供氣，未按要求對(duì)燃?xì)庥脩舻娜細(xì)庠O(shè)備進(jìn)行安全檢查，對(duì)中石化東莞分公司內(nèi)部員工飯?zhí)檬褂玫恼{(diào)壓器等燃?xì)庠O(shè)備超出規(guī)定使用年限未督促更換，違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國務(wù)院令第583號(hào)）第十七條“燃?xì)饨?jīng)營者應(yīng)當(dāng)向燃?xì)庥脩舫掷m(xù)、穩(wěn)定、安全供應(yīng)符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的燃?xì)?，指?dǎo)燃?xì)庥脩舭踩脷?、?jié)約用氣，并對(duì)燃?xì)庠O(shè)施定期進(jìn)行安全檢查”和《燃?xì)夥?wù)導(dǎo)則》5.11.1“燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)應(yīng)按照相關(guān)法規(guī)的規(guī)定組織對(duì)用戶燃?xì)庠O(shè)施的安全檢查”的規(guī)定。東莞市東城興華燃?xì)庥邢薰緦?duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 3.莞城區(qū)公用事業(yè)服務(wù)中心作為莞城街道辦事處所屬副科級(jí)事業(yè)單位，負(fù)責(zé)轄區(qū)燃?xì)夤?yīng)站的選址及其安全消防設(shè)施，牽頭負(fù)責(zé)轄區(qū)餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩[患排查、督促整改等工作任務(wù)。但對(duì)東莞市東城興華燃?xì)庥邢薰境菂^(qū)供應(yīng)站的日常監(jiān)管工作不到位，安全檢查不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。莞城公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)東城興華燃?xì)庥邢薰境菂^(qū)供應(yīng)站部分工作人員沒有取得相關(guān)從業(yè)資格證失察，對(duì)督促落實(shí)定期安全檢查燃?xì)庠O(shè)施等工作不到位，沒有督促落實(shí)燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)采取有效措施消除安全隱患。根據(jù)2013年4月市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)東莞市深入開展餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩珜ｍ?xiàng)治理督查工作方案的通知》（東安辦〔2013〕32號(hào)），莞城區(qū)公用事業(yè)服務(wù)中心制定了《莞城區(qū)餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩[患排查工作方案》，要對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有餐飲場(chǎng)所以及涉及燃?xì)鈶?yīng)用的場(chǎng)所進(jìn)行全面的安全檢查，而莞城區(qū)公用事業(yè)服務(wù)中心在專項(xiàng)整治工作中并沒有對(duì)中石化東莞分公司內(nèi)部員工飯?zhí)眠M(jìn)行檢查，存在監(jiān)管不力、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)的情況。 4.市燃?xì)鈪f(xié)會(huì)培訓(xùn)發(fā)證工作不夠完善，部分燃?xì)鈴臉I(yè)人員得不到及時(shí)培訓(xùn)。從2012年10月起，市燃?xì)鈪f(xié)會(huì)承擔(dān)為燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)發(fā)證的職責(zé)。市燃?xì)鈪f(xié)會(huì)組織培訓(xùn)發(fā)證工作不夠規(guī)范，對(duì)莞城區(qū)公用事業(yè)服務(wù)中心等單位在2013年初上報(bào)的培訓(xùn)人員名單未能及時(shí)組織開展培訓(xùn)，對(duì)造成東城興華燃?xì)夤境菂^(qū)供應(yīng)站部分送氣工無證上崗具有一定工作不到位的責(zé)任。

應(yīng)急救援：

3月3日12時(shí)10分，莞城消防大隊(duì)接報(bào)后，迅速派出四輛消防車，25名消防官兵于12時(shí)15分抵達(dá)事發(fā)地進(jìn)行處理。同時(shí)，東莞市委副書記姚康、副市長(zhǎng)楊江華及莞城街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管消防領(lǐng)導(dǎo)，以及公安、安監(jiān)、城管、公用、社區(qū)等部門負(fù)責(zé)人迅速抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故撲救及處理。 隨后，莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負(fù)責(zé)人和莞城街道黨委書記劉林宏等組成的事故處理指揮部，統(tǒng)籌調(diào)度，周密安排，并成立了現(xiàn)場(chǎng)救治組織、后勤保障、醫(yī)院保障等6個(gè)應(yīng)急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領(lǐng)導(dǎo)班子成員協(xié)調(diào)跟進(jìn)，動(dòng)員一切力量、不惜一切代價(jià)開展傷員救治工作，33名傷員在第一時(shí)間被分送到東莞市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等7家醫(yī)院得到及時(shí)救治。同時(shí)，協(xié)調(diào)中石化東莞分公司組織各級(jí)人員100多人，分組有序落實(shí)傷員24小時(shí)跟蹤陪護(hù)、家屬安置、專家聯(lián)系等各項(xiàng)工作，先后組織6批次共10名省、市醫(yī)療專家，采用一切有效醫(yī)療手段對(duì)傷員進(jìn)行診斷救治。

防范措施：

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。 這次事故的發(fā)生反映出當(dāng)前我市一些餐飲場(chǎng)所以及涉及燃?xì)馐褂玫膯挝还芾聿坏轿?，沒有嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》、《廣東省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》和《國務(wù)院安委會(huì)關(guān)于深入開展餐飲場(chǎng)所安全專項(xiàng)治理的通知》（安委〔2013〕1號(hào)）等規(guī)定的要求進(jìn)行管理，對(duì)燃?xì)馐褂玫陌踩ぷ鞑粔蛑匾?，?duì)燃?xì)馐褂玫陌踩[患沒有落實(shí)整改措施。全市各鎮(zhèn)街要從全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會(huì)的高度，認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，提高對(duì)燃?xì)馐褂冒踩男麄髁Χ?，將燃?xì)獍踩O(jiān)管納入日常重要工作計(jì)劃，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，按照政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門依法監(jiān)管、單位全面負(fù)責(zé)、公民積極參與的原則，進(jìn)一步完善燃?xì)獍踩珜俚乇O(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和綜合監(jiān)管體系，切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制。 （二）認(rèn)真履行職責(zé)，防止燃?xì)獗O(jiān)管工作存在真空地帶。 東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”事故的發(fā)生，反映出莞城公用事業(yè)服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)的燃?xì)馄髽I(yè)以及餐飲場(chǎng)所、涉及燃?xì)馐褂玫膱?chǎng)所的監(jiān)管不到位，沒有嚴(yán)格落實(shí)市政府部署的燃?xì)怆[患排查工作。各有關(guān)部門要履行好法律法規(guī)賦予的監(jiān)管職責(zé)，要將燃?xì)獍踩O(jiān)督檢查工作規(guī)范化、制度化，要通過燃?xì)獍踩珯z查，糾正燃?xì)夤?yīng)、使用中的不規(guī)范行為，消除燃?xì)獍踩[患，對(duì)有嚴(yán)重安全隱患的單位要堅(jiān)決查處，防止類似事故的發(fā)生。燃?xì)夤芾聿块T要加強(qiáng)對(duì)燃?xì)馄髽I(yè)的安全監(jiān)督管理，督促企業(yè)認(rèn)真貫徹執(zhí)行燃?xì)夤芾淼挠嘘P(guān)法規(guī)和燃?xì)獍踩夹g(shù)規(guī)范，履行對(duì)燃?xì)庥脩舭踩珯z查、安全服務(wù)的責(zé)任。公安消防部門要依法做好消防監(jiān)督工作，依照消防監(jiān)督檢查有關(guān)規(guī)定，對(duì)燃?xì)馄髽I(yè)和燃?xì)馐褂脝挝蛔袷叵婪ㄒ?guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處消防違法行為。安全監(jiān)管部門對(duì)經(jīng)有關(guān)部門確定，在燃?xì)馐褂梅矫娲嬖谥卮箅[患的餐飲場(chǎng)所，依法責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)或者立即停止使用供用氣設(shè)施、設(shè)備。質(zhì)監(jiān)部門要根據(jù)《國家質(zhì)檢總局關(guān)于開展液化石油氣質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（國質(zhì)檢監(jiān)函〔2014〕15號(hào)）文件精神，嚴(yán)厲打擊在液化石油氣中摻混“二甲醚”等質(zhì)量違法行為和充裝超期未檢或應(yīng)報(bào)廢氣瓶、翻新報(bào)廢氣瓶等違法行為，促進(jìn)液化石油氣氣瓶充裝、檢驗(yàn)單位主動(dòng)落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范我市液化石油氣充裝、檢驗(yàn)行為，預(yù)防和減少液化石油氣氣瓶安全事故的發(fā)生。 （三）落實(shí)燃?xì)馄髽I(yè)安全主體責(zé)任，加大燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)力度。各鎮(zhèn)街（園區(qū)）和燃?xì)夤芾聿块T要進(jìn)一步督促燃?xì)馄髽I(yè)依法從事燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和安全突發(fā)事件先期處置主體責(zé)任，對(duì)排查出的重大安全隱患要指定企業(yè)負(fù)責(zé)人牽頭督辦，登記造冊(cè)，限期整改，確保燃?xì)夥蠂屹|(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)要求，并落實(shí)教育培訓(xùn)、隱患治理、應(yīng)急救援等安全措施，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升安全保障能力。同時(shí)加大燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)力度，發(fā)放燃?xì)獍踩R(shí)的資料，提高燃?xì)獠僮魅藛T的安全意識(shí)，防范事故發(fā)生。 （四）提高宣傳力度，普及燃?xì)馐褂玫陌踩R(shí)。燃?xì)馐褂妹鎻V，與人民群眾的日常生活息息相關(guān)。各鎮(zhèn)街（園區(qū)）要在電視、報(bào)刊、墻報(bào)、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體上宣傳燃?xì)獾陌踩褂米⒁馐马?xiàng)，教育廣大市民正確識(shí)別燃?xì)馐褂眠^程中的危險(xiǎn)因素，在更換燃?xì)馄繒r(shí)要嚴(yán)格按照正確的操作規(guī)程進(jìn)行操作，掌握解決常見問題的技能。同時(shí)，各鎮(zhèn)街（園區(qū)）要組織屬地相關(guān)管理部門聯(lián)同村（居）委會(huì)，形成齊抓共管的合力，深入村（居）社區(qū)、工業(yè)區(qū)、建筑工地、出租屋等居民用氣終端，宣傳安全用氣常識(shí)，督促居民用戶積極參與排查整改事故隱患，切實(shí)提高全社會(huì)安全使用燃?xì)獾乃健?/p>