事故經(jīng)過：

2014年7月7日23時(shí)許，青島琦超冷藏廠制冷工孫玉波開啟壓縮機(jī)實(shí)施制冷作業(yè)；因?qū)O是1人單獨(dú)作業(yè)，制冷作業(yè)現(xiàn)場無其他目擊證人，根據(jù)該廠倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠內(nèi)宿舍距機(jī)房約30米處的臨時(shí)宿舍內(nèi)，當(dāng)晚辦理完出入庫業(yè)務(wù)后已經(jīng)接近午夜，零時(shí)20分許回宿舍休息，約零時(shí)30分許，吳慶晶聽見機(jī)房方向發(fā)出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來，發(fā)現(xiàn)機(jī)房處“冒白煙”，緊接著走到機(jī)房附近，發(fā)現(xiàn)孫玉波跑了出來一趟，還沒等問，在不到一分鐘的時(shí)間內(nèi)看到孫玉波又跑進(jìn)了機(jī)房；在大約10分鐘后，吳慶晶發(fā)現(xiàn)孫玉波沒有再出來時(shí)，并聞著有刺激的氨味，感覺出事了，趕緊給正在外地的總經(jīng)理張革青打電話說明了情況，張革青電話中先讓吳慶晶打119報(bào)警，又聯(lián)系同村張式芳讓其趕來現(xiàn)場處置。吳慶晶報(bào)警后，約零時(shí)50分許119消防人員趕到現(xiàn)場救援；約零時(shí)55分許，張式芳也趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)消防官兵已做好了水槍噴淋準(zhǔn)備，張式芳便在消防隊(duì)員的幫助下穿戴上防護(hù)服及空氣呼吸機(jī)進(jìn)入事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)位于機(jī)房門口處的1臺壓縮機(jī)氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點(diǎn)的各閥門逐一關(guān)閉，出來透了透氣后，張式芳又第二次進(jìn)入事故現(xiàn)場，在東側(cè)貯氨器向東3米處的墻根發(fā)現(xiàn)了頭朝西仰躺著、面部布滿水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊(duì)員一起將其抬出，消防隊(duì)員開始在現(xiàn)場全面實(shí)施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復(fù)了意識，等候在現(xiàn)場的120救護(hù)人員將其緊急送往城陽人民醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴(yán)重灼傷。

直接原因：

1.壓縮機(jī)部件未及時(shí)檢修維護(hù)，作業(yè)人員制冷操作嚴(yán)重失誤。經(jīng)對現(xiàn)場勘驗(yàn)調(diào)查，發(fā)生泄漏的壓縮機(jī)氣缸下端2個螺栓已松動，事故中泚裂的“Ｏ”型石棉密封已無彈性、老化，且機(jī)房內(nèi)的2臺中間冷卻器液位均已處于滿液位狀態(tài)，冷卻器超壓，嚴(yán)重違反了中冷器操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)要求。綜合技術(shù)分析認(rèn)定，孫玉波在當(dāng)晚開機(jī)后，未觀察并及時(shí)調(diào)節(jié)貯氨器供液閥門，致使中間冷卻器液氨液位過高，液氨在回液至壓縮機(jī)氣缸內(nèi)時(shí)，造成氣缸超壓，將本已無彈性、老化的“Ｏ”型石棉密封墊從螺栓松動部位泚裂，最終導(dǎo)致液氨泄漏事故發(fā)生。 2.違章冒險(xiǎn)從事應(yīng)急處置作業(yè)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，孫玉波事前已發(fā)現(xiàn)液氨泄漏，在第一時(shí)間跑出泄漏現(xiàn)場后，未采取任何安全防護(hù)措施的前提下冒險(xiǎn)返回現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置等相關(guān)活動，過程中被從壓縮機(jī)氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時(shí)因急性氨中毒，身體不支倒在現(xiàn)場，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1.不具備安全生產(chǎn)條件實(shí)施生產(chǎn)作業(yè)。青島琦超冷藏廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員不具備安全生產(chǎn)知識和安全管理能力，在未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未按規(guī)定組織對制冷設(shè)備設(shè)施進(jìn)行定期檢修維護(hù)，未按規(guī)定在制冷機(jī)房設(shè)置PLC自控系統(tǒng)，機(jī)房門外未設(shè)置消防栓等消防設(shè)施，缺失基本安全生產(chǎn)條件的情況下，組織實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。 2.不執(zhí)行政府整治關(guān)停指令。青島琦超冷藏廠作為區(qū)政府第一批公布關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)，本應(yīng)按規(guī)定時(shí)限于6月10日前全面落實(shí)關(guān)停措施，但直至事發(fā)之日，該企業(yè)不嚴(yán)格執(zhí)行整治關(guān)停指令，以冷庫租戶多、清庫時(shí)間長等困難為由拖延關(guān)停抽氨時(shí)限，在未按要求落實(shí)具體事故防范措施、未對現(xiàn)存各類事故隱患實(shí)施全面整治的前提下，繼續(xù)實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生提供了條件。 3. 落實(shí)關(guān)停整治責(zé)任不到位。區(qū)政府于2014年3月18日公布關(guān)停該廠并限定關(guān)停時(shí)限后，城陽街道辦事處安全紅線意識不牢固，履行關(guān)停主體責(zé)任不到位，過多考慮企業(yè)實(shí)際存在的困難而自行延長關(guān)停期限，未對其實(shí)施嚴(yán)格的跟蹤督查落實(shí)措施，致使區(qū)政府關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，在限定期限內(nèi)應(yīng)關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，最終導(dǎo)致該事故發(fā)生。

防范措施：

(一)青島琦超冷藏廠及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，嚴(yán)格落實(shí)區(qū)政府及其相關(guān)行政執(zhí)法部門確定的關(guān)停整治工作措施，加強(qiáng)企業(yè)關(guān)停后的安全管理，堅(jiān)決杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。 (二)城陽街道辦事處、城陽區(qū)安全監(jiān)管局、城陽區(qū)質(zhì)監(jiān)局、城陽公安消防大隊(duì)要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，在嚴(yán)格貫徹落實(shí)市政府通告以及區(qū)政府關(guān)于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認(rèn)真組織對青島琦超冷藏廠實(shí)施全面關(guān)停的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高對涉氨企業(yè)整治工作的認(rèn)識，加大關(guān)停整治工作力度，把涉氨制冷企業(yè)專項(xiàng)整治作為當(dāng)前全區(qū)安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實(shí)。要對已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認(rèn)，對停產(chǎn)全面整改的要監(jiān)督整改到位，對邊生產(chǎn)邊整改的要全程監(jiān)控，確保安全，堅(jiān)決杜絕類似悲劇在我區(qū)重演。 (三)全區(qū)各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的單位和部門要認(rèn)真吸取本事故以及“8.2” 江蘇昆山中榮金屬制品有限公司粉塵爆炸特別重大事故、“8.10”萊西市青島萬福冷凍食品有限公司液氨泄漏事故教訓(xùn)，按照國務(wù)院安委會、省市區(qū)政府“六打六治”專項(xiàng)行動以及區(qū)委區(qū)政府“六項(xiàng)治理”任務(wù)總體部署要求，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，重拳打擊非法違法行為，強(qiáng)化事故防范措施落實(shí)力度，規(guī)范各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)秩序，凈化安全生產(chǎn)環(huán)境，努力維護(hù)全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。