事故經(jīng)過(guò)：

2014年7月17日19時(shí)左右，盧英雄安排打漿工鄭寶旺晚上上班打漿到第二天早晨。鄭寶旺向盧英雄解釋?zhuān)瑥脑绯?點(diǎn)工作到傍晚已經(jīng)干了一天，太累了，只能干到晚上12點(diǎn)。17日21時(shí)30分，盧英雄接到張?jiān)瞥堑碾娫?huà)報(bào)告“鄭寶旺掉在紙漿池了，趕緊救人”后，立即跑到廠(chǎng)子西北部紙漿池附近，看到張?jiān)瞥钦弥l桿往外拉紙漿池里的鄭寶旺。盧英雄想下到池里救人，張?jiān)瞥钦f(shuō)別下去，趕緊搬梯子。盧英雄跑到庫(kù)房找到梯子，并喊上在車(chē)間里干活的工人劉明明、陳福慶搬著梯子一起到漿池救人。到了出事漿池之后，盧英雄把梯子順到漿池里，讓劉明明下去，自己拽著梯子。劉明明順著梯子下去后，左手拽著梯子，右手拽池子里的人，未能將池子里的人拽起，自己反而掉入池中。張?jiān)瞥请S即順著梯子下去救人，結(jié)果也掉入池中。盧英雄看到這種情況告訴工人“不要再下去救人！”，并撥打了“110”、“120”電話(huà)，隨后逃匿。

直接原因：

事故發(fā)生部位無(wú)有效安全防護(hù)設(shè)施和安全警示標(biāo)識(shí)，鄭寶旺超時(shí)作業(yè)，在身體極度疲勞狀態(tài)下，注意力不集中，不慎墜入含有較高濃度硫化氫的紙漿池中，中毒淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，盧英雄指揮工人盲目冒險(xiǎn)施救，致使2名施救工人在下池救援過(guò)程中接連墜入池中死亡，造成事故擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1、盧英雄非法造紙廠(chǎng)無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)，長(zhǎng)期非法進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 （1）該造紙廠(chǎng)非法建設(shè)廠(chǎng)房。未依法取得批準(zhǔn)，非法占用農(nóng)用地建設(shè)廠(chǎng)房；2007年至2009年間，任丘市國(guó)土局兩次對(duì)其非法占地行為進(jìn)行行政處罰，并要求盧英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他設(shè)施。盧英雄僅繳納了罰款，過(guò)后未停止生產(chǎn)。 （2）長(zhǎng)期從事非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次對(duì)其無(wú)照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行行政處罰。盧英雄過(guò)后未向工商部門(mén)申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)執(zhí)照，也未停止生產(chǎn)。2014年5月違規(guī)恢復(fù)用電后，繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。 （3）不具備安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)管理制度嚴(yán)重缺失，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未編制安全管理制度和安全操作規(guī)程；未建立隱患排查治理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，未組織過(guò)任何應(yīng)急演練；未配備安全管理人員，負(fù)責(zé)人不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未在廠(chǎng)區(qū)設(shè)置任何警示標(biāo)識(shí)和安全標(biāo)志；未依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。 2、石門(mén)橋鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，“打非治違”工作不徹底。一是對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對(duì)該造紙廠(chǎng)2007年至2011年12月期間非法生產(chǎn)行為失察；二是2013年12月，為該造紙廠(chǎng)出具具備供電條件的證明材料，并向任丘市政府請(qǐng)示為該造紙廠(chǎng)恢復(fù)供電；三是“打非治違”工作開(kāi)展不力，對(duì)本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未對(duì)2014年5月份已經(jīng)重新開(kāi)始非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的該造紙廠(chǎng)采取有效措施予以關(guān)閉取締。 3、任丘市政府有關(guān)部門(mén)未正確履行職責(zé)，對(duì)該造紙廠(chǎng)非法建設(shè)、長(zhǎng)期非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題監(jiān)管不到位。 （1）任丘市環(huán)保局在2011年12月份配合石門(mén)橋鎮(zhèn)政府對(duì)該造紙廠(chǎng)實(shí)施關(guān)閉取締行動(dòng)中，未落實(shí)任丘市政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達(dá)到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中明確規(guī)定的環(huán)保部門(mén)依法“吊銷(xiāo)排污許可證”的工作要求；2012年2月，在明知該造紙廠(chǎng)無(wú)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》非法生產(chǎn)的情況下，未履行打非治違職責(zé)，反而組織協(xié)調(diào)工信、發(fā)改部門(mén)共同對(duì)該造紙廠(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，違背事實(shí)出具載有“該廠(chǎng)已全部拆除了違反國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機(jī)，現(xiàn)有1880型紙機(jī)兩臺(tái)，產(chǎn)能規(guī)模符合國(guó)家政策，經(jīng)檢查已具備供電條件”等內(nèi)容的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復(fù)用電意見(jiàn)表》，并首先在該意見(jiàn)表上簽署“同意供電”意見(jiàn)，加蓋公章；2014年1月，雖然糾正了2012年2月同意恢復(fù)供電的意見(jiàn)并報(bào)告任丘市政府，但未能收回向盧英雄提供的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復(fù)用電意見(jiàn)表》原件，客觀上為該造紙廠(chǎng)恢復(fù)供電、非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 （2）任丘市供電公司未正確落實(shí)2011年12月任丘市人民政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達(dá)到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中關(guān)于電力部門(mén)的職責(zé)要求，對(duì)該造紙廠(chǎng)僅采取了拆除引流線(xiàn)斷電措施，未撤銷(xiāo)其用電戶(hù)口；2014年5月，對(duì)該造紙廠(chǎng)申請(qǐng)恢復(fù)用電審核把關(guān)不嚴(yán)，致使該造紙廠(chǎng)在未取得有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的情況下取得工業(yè)用電，得以繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。 （3）任丘市工商局石門(mén)橋鎮(zhèn)工商分局日常監(jiān)管工作不力，2014年5月至事故發(fā)生前，未發(fā)現(xiàn)該造紙廠(chǎng)的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。 （4）任丘市工信局在未認(rèn)真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復(fù)用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀上為該廠(chǎng)恢復(fù)供電、繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 （5）任丘市發(fā)改局在未認(rèn)真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復(fù)用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀上為該造紙廠(chǎng)恢復(fù)供電、繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 4、任丘市人民政府 “打非治違”工作不徹底。2011年12月對(duì)該造紙廠(chǎng)采取斷電措施后，未能有效督促市政府有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮(zhèn)政府跟蹤檢查落實(shí)有關(guān)“打非治違”的工作要求；對(duì)有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮(zhèn)政府未能及時(shí)有效打擊該造紙廠(chǎng)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的情況失察。

應(yīng)急救援：

2014年7月17日21時(shí)36分，任丘市公安局“110”指揮中心接到報(bào)警后，立即通知消防大隊(duì)、石門(mén)橋刑警中隊(duì)和石門(mén)橋鎮(zhèn)政府趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)石門(mén)橋鎮(zhèn)派出所協(xié)調(diào)警力出警。22時(shí)04分，2輛消防車(chē)、3輛救護(hù)車(chē)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援。在外地的任丘市政府張新華市長(zhǎng)接到事故報(bào)告后，電話(huà)指示市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、石門(mén)橋鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門(mén)，要不惜一切代價(jià)組織救援工作。任丘市政府常務(wù)副市長(zhǎng)王吉堂帶領(lǐng)市政府辦、安監(jiān)、公安、環(huán)保等部門(mén)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。23時(shí)許，鄭寶旺被打撈上來(lái)，送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救；7月18日零時(shí)20分左右，張?jiān)瞥?、劉明明先后被打撈上?lái)并送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院診斷，3人來(lái)院前已死亡，死亡原因均為溺水。

防范措施：

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)要深刻吸取本次事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)和崗位，誰(shuí)踩紅線(xiàn)誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。各級(jí)人民政府要落實(shí)屬地管理職責(zé)，承擔(dān)“打非治違”主體責(zé)任，強(qiáng)化日常巡查、排查和打擊處理措施，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和取締非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為；各相關(guān)部門(mén)要按照管理權(quán)限明確職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展工作，確保“打非治違”取得實(shí)效。 （二）加大對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的打擊力度。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、市“打非治違”工作部署，加大執(zhí)法檢查頻次、力度，在本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位大摸排、大清理行動(dòng)。各單位要按照工作分工各司其職、各負(fù)其責(zé)，也要相互溝通聯(lián)系、加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，形成工作合力。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢(shì)，做到制度化、常態(tài)化，對(duì)非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)等行為嚴(yán)厲打擊、嚴(yán)肅處理，切實(shí)增強(qiáng)“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的針對(duì)性和有效性，做到不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。 （三）采取有效整頓措施，防止非法生產(chǎn)行為反彈。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、嚴(yán)厲追責(zé)“四個(gè)一律”措施，確保整頓工作認(rèn)識(shí)到位、責(zé)任到位、措施到位。對(duì)拒不執(zhí)行關(guān)停拆除的企業(yè)，要采取措施，運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)多種手段，強(qiáng)行清理取締。要建立“打非治違”長(zhǎng)效工作機(jī)制，堅(jiān)持“反復(fù)打擊、打擊反復(fù)”原則，對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為要發(fā)現(xiàn)一起、整治一起，嚴(yán)防企業(yè)非法違法行為反彈，死灰復(fù)燃。 （四）加強(qiáng)對(duì)政府職能部門(mén)履職情況的督促檢查。任丘市人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)下級(jí)政府以及各職能部門(mén)履行有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況的監(jiān)督檢查，要進(jìn)一步創(chuàng)新方式方法，采取明察暗訪(fǎng)、隨機(jī)抽查、突擊夜查、交叉檢查、回頭復(fù)查、跟蹤督導(dǎo)、年度考核等有效措施，不斷提高各有關(guān)部門(mén)的履職能力，切實(shí)落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。