事故經(jīng)過(guò)：

百澎公司自2014年8月11日起對(duì)污水處理站維保項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，因施工作業(yè)需要，陸續(xù)將部分功能池的淤泥集中抽至消化池。按照工序污水淤泥通過(guò)消化池流經(jīng)濃縮池后進(jìn)入脫水機(jī)再到壓泥機(jī)處理。因消化池與濃縮池間管道不暢，且污水處理站壓泥機(jī)設(shè)計(jì)處理能力有限，百澎公司曾將消化池內(nèi)部分淤泥雇人用吸糞車(chē)抽取并運(yùn)出廠(chǎng)外。至事故發(fā)生前，消化池下部淤泥已接近凝固狀態(tài)，吸糞車(chē)無(wú)法抽取，經(jīng)百澎公司副總經(jīng)理兼項(xiàng)目經(jīng)理蘇欽賢和瑞世達(dá)公司廠(chǎng)務(wù)部水處理課副課長(zhǎng)梁平協(xié)商，由瑞世達(dá)廠(chǎng)務(wù)部派員向消化池注水稀釋后，再由百澎公司雇用吸糞車(chē)來(lái)廠(chǎng)繼續(xù)抽取。百澎公司已辦妥吸糞車(chē)8月29日的入廠(chǎng)手續(xù)。

8月29日下午14：10許，瑞世達(dá)公司廠(chǎng)務(wù)部水處理課梁平組織相關(guān)人員對(duì)消化池注水，梁平為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工。員工程求輝手持消防水槍順著臨時(shí)搭起的竹梯進(jìn)入消化池，突然從梯子上跌落井底，梁平、吳小軍見(jiàn)狀相繼下井施救，也先后跌落井下；在場(chǎng)員工曾保存立即呼救增援，宸鴻集團(tuán)公司廠(chǎng)務(wù)部職員林武龍從瑞世達(dá)公司醫(yī)務(wù)室、消控室拿來(lái)防毒面具及氧氣袋下井施救，由于池內(nèi)有害氣體濃度超標(biāo)致其輕微中毒被后援人員拽出井外。

直接原因：

程求輝在沒(méi)有任何防護(hù)的情況下盲目下井作業(yè)，梁平、吳小軍在沒(méi)有任何防護(hù)的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致硫化氫氣體中毒致死。

間接(管理)原因：

1、瑞世達(dá)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理存在嚴(yán)重漏洞；瑞世達(dá)園區(qū)污水處理站維保項(xiàng)目外包給百澎公司，施工作業(yè)過(guò)程的安全生產(chǎn)在外包合同中雖有約定，但作為發(fā)包方仍有監(jiān)督管理職責(zé)；公司未認(rèn)真落實(shí)國(guó)家有限空間作業(yè)規(guī)定，雖有制定《限制性空間管理作業(yè)程序》等制度，但形同虛設(shè)，實(shí)際操作流于形式；任用不具備資質(zhì)的人員行使專(zhuān)職安全員職責(zé)，未能有效發(fā)現(xiàn)并制止有限空間作業(yè)過(guò)程中存在的違章現(xiàn)象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患；公司主要負(fù)責(zé)人變更調(diào)整過(guò)程中，職責(zé)交接不到位，對(duì)廠(chǎng)務(wù)部的監(jiān)管上存在盲區(qū)。 2、瑞世達(dá)公司廠(chǎng)務(wù)部安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未能有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)。未根據(jù)廠(chǎng)務(wù)部工作性質(zhì)特點(diǎn)對(duì)員工開(kāi)展“車(chē)間級(jí)”安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)本部門(mén)存在有毒有害氣體的作業(yè)場(chǎng)所可能造成的危害認(rèn)識(shí)不足，未制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案并實(shí)施演練，員工安全意識(shí)淡薄、應(yīng)急處置能力差，遭遇險(xiǎn)情盲目施救。 3、百澎公司作為具備環(huán)境污染防治工程設(shè)計(jì)、安裝施工專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)的企業(yè)，未設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)，特別是在污水站維護(hù)有限空間高危作業(yè)中，未配備專(zhuān)、兼職安全員；未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未建立健全有限空間作業(yè)相關(guān)制度，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)工作流于形式；未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“三級(jí)教育”和培訓(xùn)，公司主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和多數(shù)作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。 4、百澎公司作為項(xiàng)目承包商和具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)單位，在執(zhí)行瑞世達(dá)污水處理站合同維保項(xiàng)目期間，將部分污水淤泥排入瑞世達(dá)公司污水處理站消化池內(nèi)，當(dāng)消化池的淤泥不能被吸糞車(chē)吸取時(shí)，百澎公司工作人員與瑞世達(dá)公司相關(guān)人員協(xié)商對(duì)消化池進(jìn)行沖水稀釋時(shí)，未能按照有限空間作業(yè)規(guī)程要求，對(duì)瑞世達(dá)公司相關(guān)人員盡到告知和指導(dǎo)作業(yè)義務(wù)，也未安全交底并采取必要的安全防護(hù)措施。

應(yīng)急救援：

得到事故報(bào)告后，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)徐文東，市安監(jiān)局局長(zhǎng)林建、副局長(zhǎng)郭景宗，火炬高新區(qū)管委會(huì)副主任呂艦艇、安監(jiān)局長(zhǎng)陳琦和110、120人員趕到現(xiàn)場(chǎng)救援，14:40許，三名落井人員被救出，經(jīng)公安及醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，已無(wú)生命跡象。 事故發(fā)生后，徐剛副省長(zhǎng)、劉可清市長(zhǎng)、李棟梁副市長(zhǎng)等省市領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示批示，要求廈門(mén)火炬高新區(qū)管委會(huì)做好傷員救治、死亡人員家屬安撫和善后處理工作，查明事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任。廈門(mén)市安監(jiān)局立即布置在全市開(kāi)展有限空間作業(yè)檢查、作業(yè)條件確認(rèn)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作。

防范措施：

（一）瑞世達(dá)公司要認(rèn)真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查。 （二）瑞世達(dá)、百澎公司要建立健全三級(jí)教育培訓(xùn)。 （三）瑞世達(dá)、百澎公司要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理。 （四）瑞世達(dá)、百澎公司要建立健全有限空間作業(yè)的規(guī)章制度。 （五）百澎公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 （六）火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦關(guān)于加強(qiáng)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的有關(guān)要求，強(qiáng)化對(duì)高新區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)的安全監(jiān)管。 （七）各級(jí)各相關(guān)部門(mén)組織在全市開(kāi)展有限空間作業(yè)檢查、作業(yè)條件確認(rèn)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作。