事故經(jīng)過：

富凱公司煤氣管道 2015 年 5 月 23 日投入使用后，運行基本正常。11 月 20 日，富凱公司轉(zhuǎn)爐（1#煉鋼）停產(chǎn)后，15 噸燃?xì)忮仩t繼續(xù)運行，所用煤氣由廣富集團(tuán)煉鋼二廠轉(zhuǎn)爐（2#煉鋼）供給。事故發(fā)生前，企業(yè)巡檢人員未發(fā)現(xiàn)煤氣輸送相關(guān)設(shè)備和管道運行的異?，F(xiàn)象。11月29日17時開始，企業(yè)員工陸續(xù)下班，部分員工經(jīng)由事故發(fā)生區(qū)域的通道離開。17 時 15 分開始，事故發(fā)生區(qū)域光線逐漸昏暗直至漆黑。17 時 40 分許，煤氣管道內(nèi)煤氣突然泄漏，隨西北風(fēng)向東南方向擴(kuò)散，致使下班后路經(jīng)北側(cè)通道的 9 名企業(yè)員工（含 2 名廣富集團(tuán)優(yōu)特鋼車間員工），以及優(yōu)特鋼車間水處理操作室正在值班的 1 名企業(yè)員工中毒死亡，廣富集團(tuán)技術(shù)中心大樓一層化驗室內(nèi) 6 名質(zhì)檢員、化驗室西門外 1 名物料管理員中毒受傷。

直接原因：

1#排水器存在安全缺陷，未按規(guī)定設(shè)置水封檢查管頭，不能 檢查水封水位，在頂部放散管閥門關(guān)閉后，排水器桶體腔內(nèi)水封 上部形成密閉空間。煤氣輸送工藝存在安全缺陷，轉(zhuǎn)爐煤氣直接 供給鍋爐使用，未經(jīng)煤氣柜系統(tǒng)穩(wěn)壓、緩沖和混勻成分，煤氣管 網(wǎng)壓力頻繁波動。在煤氣管道運行過程中，排水器桶體腔和落水 11 管、溢流管內(nèi)的水伴隨煤氣管網(wǎng)的壓力波動呈現(xiàn)波動性擺動，煤 氣冷凝水通過落水管大量降落時，水中夾帶的部分煤氣氣泡析出 后進(jìn)入密閉空間；隨著上部密閉空間氣體（含空氣、煤氣）體積 不斷增加，下部水從溢流管口被排出后水位不斷降低，直至有效 水封水位持續(xù)下降，水封被煤氣壓力瞬間擊穿，管道內(nèi)煤氣通過 排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故發(fā)生當(dāng)晚，事故現(xiàn)場大霧 天氣、能見度低、氣壓低、風(fēng)速低、地勢低，導(dǎo)致煤氣泄漏后在 下風(fēng)向大量擴(kuò)散積聚，造成下班后路經(jīng)廠區(qū)北側(cè)通道和附近崗位 正在上班的企業(yè)職工中毒傷亡。

間接(管理)原因：

1．廣富集團(tuán)及富凱公司違法違規(guī)建設(shè)煤氣管道和相關(guān)附屬 設(shè)施，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程不健全、不落實，安全 生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。 （1）煤氣管道工程未經(jīng)正規(guī)設(shè)計。廣富集團(tuán)沒有委托具備 相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行工程設(shè)計，直接組織施工單位繪制草圖進(jìn)行 管道施工安裝，沒有進(jìn)行工程監(jiān)理，也沒有辦理建設(shè)項目有關(guān)審 批手續(xù)，致使煤氣管道建成投用后存在著轉(zhuǎn)爐煤氣未經(jīng)煤氣柜混 勻加壓、煤氣管網(wǎng)壓力波動，煤氣輸送主管管底距地面凈空高度 不夠，排灰閥選型、選材和設(shè)置不符合規(guī)范要求等安全隱患，以 及煤氣管道排水器由不具備設(shè)計、設(shè)備制造資質(zhì)的施工單位設(shè)計 并制作，存在重大安全缺陷等。 （2）安全生產(chǎn)管理混亂。富凱公司雖是獨立法人，但其安 全生產(chǎn)工作由廣富集團(tuán)統(tǒng)一管理，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備 不符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn) 責(zé)任制不完善。廣富集團(tuán)對煤氣設(shè)施沒有明確劃分安全管理區(qū) 域，明確安全責(zé)任，對進(jìn)廠外來煤氣管道施工隊伍也沒有按照有 關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)。 （3）安全檢查不到位。廣富集團(tuán)部署的每月煉鋼車間專項 安全檢查沒有落實到位，2015 年 11 月份沒有開展專項安全檢查。 日常巡檢沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未將排水器內(nèi)水位變化列入巡檢 22 內(nèi)容，未能發(fā)現(xiàn) 1 號排水器內(nèi)水位下降的問題和隱患，沒有及時 補水，致使水封最終被擊穿。 （4）安全防護(hù)措施不落實。沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全 規(guī)程》（GB6222）規(guī)定，在煤氣危險區(qū)（如風(fēng)機房和煤氣發(fā)生設(shè) 施附近）的關(guān)鍵部位設(shè)置警示標(biāo)志和一氧化碳監(jiān)測裝置，提醒注 意煤氣泄漏，未對一氧化碳濃度定期測定；沒有在排水器上設(shè)檢 查管頭，未對水封液位定期檢查。另外，煤氣管道內(nèi)煤氣溫度、 壓力和流量等參數(shù)的監(jiān)測檢驗裝置設(shè)施不健全，附屬排灰閥組閥 門、V 性水封等部位的防凍保溫措施不完善。 2、鄒平縣青陽鎮(zhèn)居民李玉良冒用他人施工資質(zhì)，違法違規(guī) 設(shè)計施工煤氣管道及其附屬設(shè)施。 負(fù)責(zé)煤氣管道施工安裝的李玉良施工隊沒有管道工程設(shè)計 和施工資質(zhì)，偽造山東福源設(shè)備安裝有限公司公章、財務(wù)專用章、 合同專用章和法定代表人印章，冒用山東福源設(shè)備安裝有限公司 資質(zhì)承攬煤氣管道工程，自行設(shè)計煤氣管道和排水器等施工草圖 進(jìn)行安裝，工程設(shè)計和施工存在嚴(yán)重缺陷。 3.濱州市、鄒平縣安全監(jiān)管和經(jīng)信部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查、行業(yè)安全管理職責(zé)不到位。 23 （1）鄒平縣安監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查冶金、有色、建材、輕工、 紡織、機械行業(yè)的安全生產(chǎn)工作。履行冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查職責(zé)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；落實上級 安排部署，特別是省、市安委會《全面開展安全生產(chǎn)大檢查深化 “打非治違”和專項整治工作方案》以及省、市安監(jiān)局《關(guān)于開 展企業(yè)外包工程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查的通知》不到位，開展轄 區(qū)內(nèi)企業(yè)外包工程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查工作不力，未將事故 發(fā)生段煤氣管道外包工程列入檢查范圍。 （2）鄒平縣經(jīng)信局負(fù)責(zé)工業(yè)和信息化行業(yè)的安全生產(chǎn)管理 工作。貫徹落實上級安排部署不力，未按照鄒平縣委、縣政府文 件要求，正確履行工業(yè)和信息化行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)，未 將工業(yè)和信息化行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)分解到具體股室及工作 人員。 （3）濱州市安監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫 徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件。貫徹落實上級 安排部署不力，督促鄒平縣安監(jiān)局履行冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查職責(zé)不到位，跟蹤督導(dǎo)鄒平縣安監(jiān)局開展轄區(qū)內(nèi)企業(yè)外包工 程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查工作不力。 4.地方黨委、政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位。 24 （1）鄒平縣青陽鎮(zhèn)黨委、政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上 級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，對轄區(qū)內(nèi) 企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé) 任不到位。 （2）鄒平縣黨委、政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排 部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力；督促企業(yè)落實安 全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和青陽鎮(zhèn)黨委、 政府落實安全監(jiān)管責(zé)任不到位。 （3）濱州市政府督促指導(dǎo)鄒平縣黨委、政府和有關(guān)職能部 門履行安全生產(chǎn)屬地管理和部門監(jiān)管職責(zé)不到位，督促企業(yè)落實 安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

防范措施：

（ 一 ） 牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識 。各級黨委、政府、負(fù)有 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和廣大企業(yè)，要以習(xí)近平總書記、 李克強總理重要指示批示精神為指引，認(rèn)真貫徹落實黨的十八屆 五中全會和中央經(jīng)濟(jì)工作會議、中央城市工作會議和全國、全省 安全生產(chǎn)工作會議精神，進(jìn)一步強化安全發(fā)展理念和安全生產(chǎn)紅 線意識，堅定不移保障安全發(fā)展，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，強 化“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，堅持人民利益至上，堅 持以人為本、以民為本，切實落實安全生產(chǎn)的企業(yè)主體責(zé)任、部 門監(jiān)管責(zé)任、黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，狠抓改革創(chuàng)新、依法治理、 基礎(chǔ)建設(shè)、專項整治等重點工作，堅決堵塞各類安全漏洞，堅決 遏制重特大事故頻發(fā)勢頭，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好，確 保人民生命財產(chǎn)安全。 （ 二） ） 嚴(yán)格 執(zhí)行施 金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施 “ 三同時” ” 制度 。 金屬冶煉建設(shè)項目（包括新建、改建、擴(kuò)建工程項目）的安全設(shè) 施，必須與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。 建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，委托具有相應(yīng)資質(zhì)的安全評價 35 機構(gòu)，對其建設(shè)項目進(jìn)行安全預(yù)評價，并編制安全預(yù)評價報告； 委托具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位對建設(shè)項目安全設(shè)施同時進(jìn)行設(shè) 計，編制安全設(shè)施設(shè)計，按照國家有關(guān)規(guī)定報經(jīng)安全監(jiān)管部門審 查。施工單位必須具備相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計 和相關(guān)施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范施工，并對安全設(shè)施的工程質(zhì)量負(fù)責(zé)。 工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān) 理，并對安全設(shè)施的工程質(zhì)量承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)組織 對建設(shè)項目安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗收，并形成書面報告?zhèn)洳?，驗?合格后方可投入生產(chǎn)和使用。 （ 三） ） 切實加強涉及煤氣工貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理。 。涉及煤 氣生產(chǎn)、儲存、使用和管道輸送的工貿(mào)企業(yè)，要嚴(yán)格按照《工業(yè) 企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222）、《山東省冶金煤氣安全生產(chǎn)重點 措施》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，建立健全各項煤氣安全管理規(guī)章制度和安全 操作規(guī)程，按規(guī)定設(shè)置一氧化碳監(jiān)測報警、警示標(biāo)志、個體防護(hù) 器具等安全設(shè)施，落實煤氣作業(yè)審批制度和安全防范措施，加強 煤氣安全管理人員和從業(yè)人員（含相關(guān)方從業(yè)人員）安全生產(chǎn)教 育培訓(xùn)，認(rèn)真分析煤氣作業(yè)風(fēng)險、制定有針對性的煤氣專項應(yīng)急 預(yù)案并加強演練。要對煤氣管道的排水器、排灰閥、V 型水封等 易發(fā)生煤氣泄漏的部位進(jìn)行安全論證，排查整改存在的問題和隱 36 患，堅決消除排水器桶體腔上部形成密閉空間導(dǎo)致氣體積聚、水 封水位下降的安全隱患。要加強煤氣管道運行維護(hù)管理，做好寒 冷季節(jié)相關(guān)設(shè)備設(shè)施易積水部位的保溫防凍工作。要不斷提高從 業(yè)人員的安全操作技能和責(zé)任心，加強煤氣設(shè)備安全巡檢和點檢 工作，及時發(fā)現(xiàn)泄漏隱患，堵塞安全管理漏洞。 （ 四 ） 進(jìn)一步落實 企業(yè) 安全生產(chǎn)主體責(zé)任 。涉及煤氣生產(chǎn)、 儲存、使用和管道輸送的工貿(mào)企業(yè)，都要按照《安全生產(chǎn)法》、 《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》 （省政府令第260 號）等法律法規(guī)的規(guī)定，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，實行全 員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確主要負(fù)責(zé)人、其他負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù) 責(zé)人、生產(chǎn)車間(區(qū)隊)負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)班組負(fù)責(zé)人、一般從業(yè)人員 等全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，并逐級進(jìn)行落實和考核。要認(rèn) 真落實企業(yè)的安全生產(chǎn)組織機構(gòu)、規(guī)章制度、安全投入、安全管 理等安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全隱患排查治理機制，認(rèn)真開展 自查自改，實施隱患排查治理閉環(huán)管理，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患建立 臺賬，逐一按要求進(jìn)行整改；對一時難以整改的重大隱患制定限 期整改方案，做到整改責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案“五落實”， 并向當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門報告。 （ 五） ） 深入 開展 工貿(mào)企業(yè)煤氣管線安全專項檢查 工作。 。各級 37 安全監(jiān)管、經(jīng)信等部門要組織執(zhí)法檢查力量，必要時聘請專家參 加，深入開展冶金等工貿(mào)企業(yè)煤氣管線安全專項檢查工作。重點 檢查：煤氣管線是否符合國家有關(guān)設(shè)計、施工、驗收的規(guī)定要求； 煤氣工藝、技術(shù)是否經(jīng)過安全評估和論證；煤氣管線的材質(zhì)及輔 助設(shè)備、設(shè)施是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求；企業(yè)是否制定煤氣安 全管理制度和操作規(guī)程，是否定期對煤氣管線進(jìn)行巡檢和點檢， 并記錄在冊；是否制定了煤氣專項應(yīng)急預(yù)案，并定期開展演練和 評估等。要做到檢查不漏一企、不留盲區(qū)，實現(xiàn)“全覆蓋、無縫 隙”，同時建立檢查臺賬，并根據(jù)企業(yè)存在問題的大小，分別采 取同時實施執(zhí)法處罰 、 停產(chǎn)停業(yè)整頓、限期整改等措施，督促企 業(yè)及時消除事故隱患，確保煤氣管線安全運行。 （ 六 ） 認(rèn)真 履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管 職責(zé) 。濱州市、鄒平縣政 府及其有關(guān)部門要認(rèn)真落實地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管 部門安全生產(chǎn)管理職責(zé)、安全監(jiān)管部門監(jiān)督檢查職責(zé)、專業(yè)監(jiān)管 部門監(jiān)管職責(zé)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、 管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，摸清本 地區(qū)冶金等工貿(mào)企業(yè)的現(xiàn)狀，逐一明確行業(yè)主管部門和專業(yè)監(jiān)管 部門，以適當(dāng)形式確認(rèn)公布，全面落實網(wǎng)格化、實名制監(jiān)管，杜 絕責(zé)任“空檔”和監(jiān)管“盲區(qū)”。要深入開展安全生產(chǎn)隱患大排 38 查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況專 項執(zhí)法檢查工作，督促所有企業(yè)自查自改、治理隱患，責(zé)令廣福 集團(tuán)重新設(shè)計施工煤氣管道，消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。要 持續(xù)開展“打非治違”專項行動，嚴(yán)厲查處非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建 設(shè)行為，嚴(yán)把建設(shè)項目立項、環(huán)境評價、安全審查關(guān)，從源頭上 治理安全隱患，防范各類事故發(fā)生。