事故經(jīng)過(guò)：

2016年1月15日上午7點(diǎn)左右煤氣爐停工，準(zhǔn)備由外聘的專業(yè)公司對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢修和清洗；當(dāng)天下午4時(shí)左右，煤氣站長(zhǎng)歐陽(yáng)立兵召集煤氣站全體員工開(kāi)會(huì)，安排文小平、歐國(guó)富、文國(guó)柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風(fēng)冷器上面的盲板。17日9時(shí)左右，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測(cè)定的情況下，文小平、歐國(guó)富在平臺(tái)上用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和手動(dòng)扳手拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過(guò)程中，使用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時(shí)，歐國(guó)富、文小平用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和手動(dòng)扳手下螺絲，文國(guó)柱把下掉的螺絲取出來(lái)仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來(lái)放進(jìn)塑料桶內(nèi)，郭輝往風(fēng)冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠(yuǎn)處巡視），風(fēng)冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開(kāi)放性掀開(kāi)，造成在風(fēng)冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

直接原因：

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風(fēng)冷器頂部盲板過(guò)程中，嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的關(guān)于風(fēng)冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測(cè)定的情況下，拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊盲板螺栓的過(guò)程中，又違反規(guī)程使用電動(dòng)風(fēng)炮機(jī)和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風(fēng)冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、煤氣站站長(zhǎng)違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長(zhǎng)歐陽(yáng)立兵嚴(yán)重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設(shè)施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對(duì)煤氣爐進(jìn)行檢修需要有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對(duì)煤氣站風(fēng)冷器進(jìn)行檢維修作業(yè)。 2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長(zhǎng)潘錦標(biāo)對(duì)煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對(duì)站長(zhǎng)歐陽(yáng)立兵是否具備檢維修能力不過(guò)問(wèn)，對(duì)公司近年來(lái)由煤氣站站長(zhǎng)安排普通工人搞機(jī)修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽(tīng)之任之。廠長(zhǎng)羅潤(rùn)金（同時(shí)負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)工作）對(duì)聘請(qǐng)歐陽(yáng)立兵任煤氣站站長(zhǎng)把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識(shí)；對(duì)歐陽(yáng)立兵停爐2天后就組織開(kāi)蓋安排沒(méi)有認(rèn)真組織研究；對(duì)歐陽(yáng)立兵安排進(jìn)行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒(méi)有制止；對(duì)歐陽(yáng)立兵提出的配備煤氣爐機(jī)修工、儀表察看員和氣體濃度檢測(cè)員工作人員的建議，不重視、不落實(shí)。 3、企業(yè)培訓(xùn)教育不到位。新美雅陶瓷公司對(duì)煤氣站從業(yè)人員進(jìn)行與其所從事崗位相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)防控；無(wú)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核結(jié)果記錄。 4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長(zhǎng)周松梅、安監(jiān)員張超對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識(shí)教育和技術(shù)操作培訓(xùn)并經(jīng)考試合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，屬地監(jiān)督管理不到位。 5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。縣安監(jiān)局作為縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對(duì)新美雅陶瓷公司無(wú)從業(yè)人員安全知識(shí)教育和技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并經(jīng)考核合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，監(jiān)督管理不到位。

應(yīng)急救援：

1、新美雅陶瓷公司事故報(bào)告情況 17日上午9時(shí)左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購(gòu)員霍偉紅看見(jiàn)煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報(bào)告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報(bào)警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷亡人員進(jìn)行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長(zhǎng)羅潤(rùn)金接到事故報(bào)告后，迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)處置；9時(shí)18分，在外地的董事長(zhǎng)潘錦標(biāo)將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會(huì)主任鄭運(yùn)輝進(jìn)行了報(bào)告。 2、當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況 寧遠(yuǎn)縣委、縣政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。市委、市政府接到事故報(bào)告后，高度重視，市委書(shū)記陳文浩、市長(zhǎng)易佳良分別作出重要指示。市委副書(shū)記張嚴(yán)，市委常委、副市長(zhǎng)蔣善生，市委副秘書(shū)長(zhǎng)楊社順，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局長(zhǎng)段靈利，寧遠(yuǎn)縣委、縣政府負(fù)責(zé)同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展應(yīng)急救援和傷員救治工作。 3、醫(yī)療救治和善后處理情況 縣委、縣政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎c三名死者家屬已全部達(dá)成賠償協(xié)議，賠付款項(xiàng)已到位（分別賠付71.8萬(wàn)、63.8萬(wàn)、64.5萬(wàn)），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時(shí)救治，經(jīng)有關(guān)部門鑒定，均系輕微傷。

防范措施：

1.進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。新美雅陶瓷公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，生產(chǎn)過(guò)程中要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程；進(jìn)一步加大設(shè)備設(shè)施檢修安全管理力度，確保設(shè)備設(shè)施檢修安全；加強(qiáng)對(duì)各生產(chǎn)線安全生產(chǎn)行為的監(jiān)督管理，督促全面開(kāi)展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓(xùn)力度，全面提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。 2.進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。寧遠(yuǎn)工業(yè)園區(qū)要進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工業(yè)園陶瓷生產(chǎn)企業(yè)及其他企業(yè)的安全監(jiān)管，督促各生產(chǎn)企業(yè)制定并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。 3.進(jìn)一步落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任。要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是涉及多個(gè)部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)?？h經(jīng)信委、安監(jiān)局等有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全縣陶瓷生產(chǎn)企業(yè)等工貿(mào)行業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)制定并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度和安全操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。 4、化工作措施。寧遠(yuǎn)縣委、縣政府、工業(yè)園區(qū)和有關(guān)部門牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)屬地監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)責(zé)任體系“五級(jí)五覆蓋”。要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生。