事故經(jīng)過：

2018年4月26日19時50分左右，張鋼強勞務(wù)隊人員葛雪峰安排雪強、謝順成、汪設(shè)三名作業(yè)人員更換合成氨3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過程中，作業(yè)人員聽到人孔蓋發(fā)出漏氣聲，并感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業(yè)。

20時30分，謝順成給班長謝峰撥打電話告知相關(guān)情況，謝峰與項目副經(jīng)理張朝陽隨后趕到現(xiàn)場并登上合成氨3#變換爐頂部人孔蓋附近的平臺查看情況。在平臺上張朝陽感覺到頭暈，便讓謝順成等四人先撤離現(xiàn)場。雪強、謝順成兩人通過合成氨3#變換爐的豎梯下到地面，謝峰在下豎梯的過程中從豎梯摔下（高約10米），張朝陽、汪設(shè)昏迷在合成氨3#變換爐人孔附近的平臺。

20時40分，在附近經(jīng)過的檢修工劉洪軍發(fā)現(xiàn)合成氨3#變換爐有人墜落后，立刻電話通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應(yīng)急救援中心和煤化工事業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)電話報告。

渤化永利公司救援人員到達(dá)現(xiàn)場后，對墜落者謝峰進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)已無脈搏，確認(rèn)死亡。同時，該公司先后派出3人佩戴空氣呼吸器上到合成氨3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨3#變換爐頂部的豎梯安全護籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器后無法運送昏迷人員，未能將人救下。后由臨港消防大隊使用消防云梯將在合成氨3#變換爐頂部昏迷的2人救下，并送往天津市永久醫(yī)院救治，張朝陽、汪設(shè)二人經(jīng)搶救無效于次日凌晨7時30分死亡，雪強、謝順成經(jīng)治療已康復(fù)出院。

直接原因：

經(jīng)調(diào)查取證、檢驗鑒定，事故調(diào)查組認(rèn)定：在3#合成氨變換爐氣密性檢修作業(yè)期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開始點火運行，因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門關(guān)閉不嚴(yán)且未按照要求倒升溫氮氣盲板，致使一氧化碳?xì)怏w通過火炬總管進(jìn)入了發(fā)生事故的3#合成氨變換爐，并從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、張鋼強勞務(wù)隊違法違規(guī)承包檢維修項目

（1）不具備危險化學(xué)品設(shè)施設(shè)備檢維修施工資質(zhì)，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險化學(xué)品設(shè)備檢維修工程。

（2）未落實渤化永利公司《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修作業(yè)安全監(jiān)護規(guī)定》，在未辦理作業(yè)票證的情況下，從事合成氨裝置3#變換爐更換人孔蓋墊片作業(yè)。

（3）未對施工人員進(jìn)行認(rèn)真培訓(xùn)，檢修作業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，未按照規(guī)定設(shè)專人監(jiān)護，未采取有效的安全防范措施。

2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

（1）違反規(guī)章制度。開展合成氨變換工段系統(tǒng)氣密性試驗時，未按照《停工檢修計劃大綱》的規(guī)定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對承包商審核把關(guān)不嚴(yán)。公司承包商管理制度沒有對承包商資質(zhì)準(zhǔn)入做出明確要求，建立檢維修外協(xié)單位名錄時未進(jìn)行認(rèn)真核查，對其資質(zhì)材料不完整、雙方確認(rèn)函過期等明顯問題未能發(fā)現(xiàn)；對招投標(biāo)文件、合同等材料審核不細(xì)致不嚴(yán)謹(jǐn)，未能辨別真?zhèn)?，甚至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業(yè)管理混亂。公司為了趕工期、搶進(jìn)度而輕視流程、疏于細(xì)節(jié)，對檢維修之前未按照規(guī)定開具作業(yè)票的情況未進(jìn)行管理；公司以包代管，施工人員作業(yè)期間無人監(jiān)護，“雙監(jiān)護”制度形同虛設(shè)；煤氣化裝置開車時，各工段、各單位間未做到整體聯(lián)動、信息暢通，危情預(yù)判和告知缺位。

（4）應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容不充分、針對性不強，應(yīng)急設(shè)備配備不齊全，現(xiàn)場應(yīng)急救援不力，事故發(fā)生后長時間未能將昏迷人員從工作臺救下。

（5）安全教育培訓(xùn)走過場。對承包商檢維修作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核流于形式、內(nèi)容空泛，甚至有多名未參加教育培訓(xùn)考核的人員從事檢維修作業(yè)，對施工部位的危險因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未認(rèn)真開展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員對發(fā)現(xiàn)的問題只是進(jìn)行口頭教育，未按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定予以處罰，隱患治理未實現(xiàn)閉環(huán)，問題整改未落到實處。

3、天津渤?；ぜ瘓F有限責(zé)任公司（以下簡稱渤化集團）對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督促指導(dǎo)不力，紅線意識不強，對渤化永利公司存在的重生產(chǎn)輕安全、趕工期搶進(jìn)度等問題未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，以人為本的安全發(fā)展理念樹得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產(chǎn)工作，督促檢查不及時、不嚴(yán)格。

4、天津港保稅區(qū)管委會屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位

（1）臨港經(jīng)濟區(qū)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)保稅區(qū)后，危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管力量沒有做到及時調(diào)整和加強。

（2）天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局在臨港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法力量配備不足，對臨港區(qū)域的企業(yè)雖然組織開展了檢查，但對渤化永利公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區(qū)科工局對其重新修訂的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責(zé)，推動工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力。