事故經(jīng)過：

2018年11月12日凌晨4時(shí)7分，成型車間燃?xì)鈱?dǎo)熱油爐操作工賈明芳發(fā)現(xiàn)導(dǎo)熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話報(bào)告給當(dāng)班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國(guó)忠來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，經(jīng)檢查電路沒有發(fā)現(xiàn)異常。懷疑導(dǎo)熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關(guān)閉了有關(guān)開關(guān)和閥門，并給車間主任武傳成進(jìn)行了匯報(bào)，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動(dòng)力部部長(zhǎng)王澤軍進(jìn)行了匯報(bào)。7時(shí)左右，維修工徐勝經(jīng)過測(cè)量，確認(rèn)7號(hào)瀝青池導(dǎo)熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。何慶峰安排現(xiàn)場(chǎng)工人卸掉7號(hào)瀝青池上部的分支導(dǎo)熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個(gè)螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機(jī)把螺栓切掉。

為進(jìn)一步確定漏油點(diǎn)和便于操作維修，確定在7號(hào)瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強(qiáng)、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F(xiàn)場(chǎng)操作人員使用手持式切割機(jī)切割7號(hào)瀝青池頂部的鋼制蓋板時(shí)，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導(dǎo)熱油、瀝青燃燒并形成火災(zāi)。

平陰縣委、縣政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，保持了社會(huì)輿情平穩(wěn)。

直接原因：

綜合事故發(fā)生前后現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際、對(duì)相關(guān)人員詢問等各種情況,事故調(diào)查組認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：導(dǎo)熱油泄漏進(jìn)入7號(hào)瀝青池，高溫導(dǎo)熱油和瀝青在密閉的瀝青池內(nèi)混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，使用手持式切割機(jī)切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導(dǎo)熱油（經(jīng)檢驗(yàn)確定，導(dǎo)熱油的閃點(diǎn)為66℃）、瀝青燃燒并形成火災(zāi)。

間接(管理)原因：

1.該企業(yè)無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)，不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實(shí)。成型車間生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位，對(duì)燃?xì)鈱?dǎo)熱油爐（特種設(shè)備）沒有按照要求每年進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)。 2.該企業(yè)沒有按照《有機(jī)熱載體安全技術(shù)條件》（GB24747-2009）要求建立導(dǎo)熱油使用、管理、檢驗(yàn)檢測(cè)、及時(shí)更換等管理制度。 3.該企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)全員安全教育培訓(xùn)，涉及本次事故的企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和員工安全意識(shí)薄弱、安全技能嚴(yán)重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。 4.現(xiàn)場(chǎng)人員在處理導(dǎo)熱油泄漏時(shí)，未辨識(shí)維修過程中可能存在的危險(xiǎn)有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，沒有嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)管理制度，現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮，操作人員違章動(dòng)火作業(yè)。 5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫(yī)療、消防救援力量先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫(yī)院和平陰縣孝直鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救。接到事故報(bào)告后，平陰縣委、縣政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)，縣委縣政府主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)應(yīng)急辦、公安局、安監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)、消防等有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長(zhǎng)孫述濤，省應(yīng)急管理廳廳長(zhǎng)趙豪志，省應(yīng)急管理廳巡視員羅新軍，副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)吳德生等省市領(lǐng)導(dǎo)同志在現(xiàn)場(chǎng)召開緊急會(huì)議，王忠林同志傳達(dá)了省委書記劉家義同志批示精神，對(duì)救援處置和事故調(diào)查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

防范措施：

(一)平陰縣要切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化對(duì)炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關(guān)職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項(xiàng)治理活動(dòng)，切實(shí)提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅(jiān)持從嚴(yán)執(zhí)法、從嚴(yán)治理，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，全力推動(dòng)專項(xiàng)治理活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在的效果。 （二）平陰縣要督促相關(guān)職能部門嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。 （三）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工。真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。 （四）孔村鎮(zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對(duì)類似工藝的瀝青池進(jìn)行安全技術(shù)升級(jí)改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對(duì)導(dǎo)熱油爐和導(dǎo)熱油進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，要定期對(duì)瀝青池內(nèi)部導(dǎo)熱油管道進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備運(yùn)行安全。 （五）孔村鎮(zhèn)要督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)好全員教育培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴(yán)格落實(shí)好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強(qiáng)碳素行業(yè)企業(yè)人才建設(shè)，招聘具有相應(yīng)技術(shù)職稱和學(xué)歷的安全、設(shè)備管理人員充實(shí)企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。 （六）要督促企業(yè)切實(shí)強(qiáng)化對(duì)動(dòng)火作業(yè)的安全管理，制定完善的動(dòng)火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴(yán)格動(dòng)火作業(yè)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)分析、層級(jí)上報(bào)、審查審批 、人員防護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、應(yīng)急處置等內(nèi)容的落實(shí)，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。 （七）要強(qiáng)化應(yīng)急管理，督促企業(yè)編制好應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行實(shí)兵演練，并按照要求進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)和完善應(yīng)急預(yù)案，對(duì)動(dòng)火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現(xiàn)場(chǎng)處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實(shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，扎實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，強(qiáng)化監(jiān)管措施的落實(shí)，并督促企業(yè)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。