2018年12月8日18時(shí)20分，乙二醇廠化工三班亞鈉崗位現(xiàn)場(chǎng)操作人員楊帆通知亞硝酸鈉溶解釜需要上料，外包勞務(wù)工負(fù)責(zé)人韓占營(yíng)接到通知后安排上料。19時(shí)亞硝酸鈉外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山相繼到廠，19時(shí)12分開(kāi)始備料，19時(shí)30分完成第一釜備料，19時(shí)40分溶解釜開(kāi)始投甲醇，19時(shí)45分補(bǔ)甲醇結(jié)束，19時(shí)47分停溶解釜攪拌，19時(shí)48分啟動(dòng)P805泵將溶解釜料打入反應(yīng)釜R801B，20時(shí)反應(yīng)釜進(jìn)料完成，溶解釜留存液位491mm。20時(shí)03分溶解釜再次注水開(kāi)始第二釜備料，20時(shí)07分注水結(jié)束，20時(shí)10分啟動(dòng)溶解釜攪拌，此時(shí)液位1075mm，達(dá)到上料條件，20時(shí)15分外包勞務(wù)工四人又相繼到場(chǎng)，開(kāi)始第二釜投料。

20時(shí)17分左右，乙二醇廠亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側(cè)風(fēng)機(jī)孔洞、南側(cè)穿墻管線孔隙進(jìn)入加料平臺(tái)溶解釜配料作業(yè)人員處；20時(shí)31分08秒外包勞務(wù)工周水山中毒暈倒，另外三名外包勞務(wù)工隨即上去進(jìn)行施救；20時(shí)32分29秒另一名外包勞務(wù)工杜海林中毒暈倒，20時(shí)39分07秒在施救過(guò)程中另外兩名外包勞務(wù)工賴新友、韓京玉相繼中毒暈倒。

20時(shí)42分01秒中控人員齊艷濤發(fā)現(xiàn)溶解釜無(wú)人員上料，通知現(xiàn)場(chǎng)操作人員楊帆查看情況。20時(shí)45分19秒楊帆到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山均倒地，立即呼救、進(jìn)行施救，20時(shí)46分08秒董耀宗趕到現(xiàn)場(chǎng)。20時(shí)46分50秒兩人一起將倒地四人轉(zhuǎn)移至配料間風(fēng)機(jī)口處，同時(shí)通知中控、公司值班領(lǐng)導(dǎo)。20時(shí)51分當(dāng)班班長(zhǎng)張澤民與楊帆、胡泊、董耀宗、齊艷濤配備空氣呼吸器，將四名外包勞務(wù)工全部由配料間轉(zhuǎn)移至現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)闊處進(jìn)行緊急現(xiàn)場(chǎng)救援，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)胡泊、值班技術(shù)員王榮榮、班長(zhǎng)張澤民隨即相繼撥打急救電話120、調(diào)度室電話請(qǐng)求支援。21時(shí)04分將四名外包勞務(wù)工送至孟津縣公療醫(yī)院，并告知醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性搶救。21時(shí)31分韓京玉經(jīng)救治送入ICU監(jiān)護(hù)室，2018年12月9日6時(shí)21分送往洛陽(yáng)市中心醫(yī)院進(jìn)行治療，目前，體征穩(wěn)定，正在康復(fù)。杜海林、賴新友、周水山3人經(jīng)全力搶救無(wú)效，于12月8日22時(shí)54分死亡。

通過(guò)查看DCS數(shù)據(jù)資料、調(diào)取視頻監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)有關(guān)人員、反應(yīng)釜進(jìn)行氣密性實(shí)驗(yàn)等，認(rèn)定事故的直接原因?yàn)椋阂叶紡S亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后由亞硝酸甲酯制備裝置三層平臺(tái)（層高11.5米）下沉，通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側(cè)風(fēng)機(jī)孔洞（二層平臺(tái)層高4.7米）、南側(cè)穿墻管線等孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺(tái)溶解釜配料作業(yè)人員處，導(dǎo)致4人亞硝酸甲酯中毒。

1.特種設(shè)備（安全閥）校驗(yàn)機(jī)構(gòu)未盡責(zé)。根據(jù)TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括整定壓力和密封性能。但企業(yè)提供的反應(yīng)釜安全閥檢測(cè)報(bào)告顯示: 8月11日在線檢測(cè)方式下，涉事企業(yè)安全閥僅進(jìn)行了整定壓力校驗(yàn)，未進(jìn)行密封性能試驗(yàn)。

2.企業(yè)設(shè)備管理制度落實(shí)不嚴(yán)格。根據(jù)TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B6.1、B6.2、B6.3規(guī)定：使用單位應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查爆破片裝置是否有介質(zhì)滲漏現(xiàn)象；爆破片更換周期一般情況下為2至3年，對(duì)于腐蝕性、毒性介質(zhì)以及苛刻條件下使用的爆破片裝置應(yīng)當(dāng)縮短更換周期。爆破片裝置出現(xiàn)設(shè)備停工6個(gè)月，再次投入使用應(yīng)當(dāng)立即更換。經(jīng)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年4月企業(yè)停車進(jìn)行技術(shù)改造升級(jí)至2017年10月重新開(kāi)工前未對(duì)反應(yīng)釜所有的爆破片裝置進(jìn)行全面檢查、檢測(cè)和更換。

3.企業(yè)隱患排查治理制度落實(shí)不到位。中控室設(shè)置的固定式有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警后沒(méi)有及時(shí)響應(yīng)處置，自2018年12月8日20時(shí)17分40秒至20時(shí)47分54秒，三層平臺(tái)反應(yīng)釜周圍設(shè)置的4臺(tái)固定式有毒氣體探測(cè)儀相繼出現(xiàn)多頻次、高濃度報(bào)警，永龍能化公司乙二醇廠沒(méi)有及時(shí)按操作規(guī)程要求安排現(xiàn)場(chǎng)人員排查確認(rèn)。事故調(diào)查取證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，2018年10月20日反應(yīng)釜附近幾個(gè)有毒氣體報(bào)警儀曾發(fā)生過(guò)不間斷報(bào)警，但隱患出現(xiàn)后，企業(yè)在沒(méi)有查找到泄漏源，安全隱患沒(méi)有得到有效治理的情況下仍帶病違規(guī)生產(chǎn)。

4.工藝管理上存在缺陷?，F(xiàn)場(chǎng)查看亞硝酸鈉配料間西側(cè)排風(fēng)機(jī)未安裝且留有孔洞，南側(cè)穿墻管線沒(méi)有進(jìn)行有效封堵，三層平臺(tái)（層高11.5米）反應(yīng)釜安全閥泄漏后有毒氣體亞硝酸甲酯比空氣重，通過(guò)孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺(tái)（二層平臺(tái)層高4.7米）溶解釜配料作業(yè)人員處。企業(yè)沒(méi)有按照《工作場(chǎng)所防止職業(yè)中毒衛(wèi)生工程規(guī)范》GBZ/T194-2007第6.1.2條規(guī)定，將散發(fā)有毒有害物質(zhì)的工藝過(guò)程與其他無(wú)毒無(wú)害的工藝過(guò)程隔開(kāi)。

5.危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)和重點(diǎn)場(chǎng)所視頻監(jiān)控形同虛設(shè)。溶解釜加料平臺(tái)雖然設(shè)置了在線工業(yè)視頻監(jiān)控，但沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有作用，監(jiān)控畫面在中控室大屏幕上可以清晰顯示人員現(xiàn)場(chǎng)加料作業(yè)過(guò)程。自2018年12月8日20時(shí)31分1人暈倒事發(fā)開(kāi)始，至2018年12月8日20時(shí)45分四人先后暈倒，中控操作人員沒(méi)有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)異常情況，失去了救援的最佳時(shí)機(jī)。

6.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)規(guī)定未按制度進(jìn)行落實(shí)和有效監(jiān)督。亞硝酸鈉加料崗位人員應(yīng)佩戴自吸過(guò)濾式防塵口罩、便攜式有毒氣體報(bào)警儀、戴防護(hù)眼鏡、防滲透衣服和手套等個(gè)體防護(hù)用品，但現(xiàn)場(chǎng)加料作業(yè)人員僅佩戴帆布手套、一般勞保服，個(gè)體防護(hù)穿戴不符合要求。

7.承包商管理不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)對(duì)于承包商資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)，管理不到位；對(duì)于員工教育不到位，臨時(shí)用工安全常識(shí)、應(yīng)急狀態(tài)下自救和互救知識(shí)缺失；疏于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管；企業(yè)對(duì)雙預(yù)防體系建設(shè)重視不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不扎實(shí)，敷衍應(yīng)付，沒(méi)有把雙預(yù)機(jī)制建設(shè)工作落實(shí)到一線崗位和一線員工。

8.屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制、雙預(yù)防機(jī)制體系建設(shè)等工作督促、指導(dǎo)不到位，標(biāo)準(zhǔn)不高。

事故發(fā)生后，國(guó)家應(yīng)急管理部、省市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援、傷員救治和社會(huì)穩(wěn)控工作，并指導(dǎo)開(kāi)展事故原因分析，嚴(yán)防次生事故發(fā)生。同時(shí)，安監(jiān)部門責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓。

針對(duì)此次中毒事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為有效防范事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）洛陽(yáng)永龍能化有限公司要全面加強(qiáng)安全管理工作，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，切實(shí)加強(qiáng)《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習(xí)貫徹，對(duì)存在的安全隱患要采取有效措施予以消除，嚴(yán)格設(shè)備巡查和工藝管理，避免類似事故再次發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)人員教育和培訓(xùn)，特別是承包商資質(zhì)和作業(yè)全過(guò)程監(jiān)管。防范建議：

1.要全面開(kāi)展亞硝酸甲酯制備裝置泄漏危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。企業(yè)要依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，組織工程技術(shù)和管理人員或委托具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)等中介機(jī)構(gòu)對(duì)可能存在的有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)與評(píng)估（如采用危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)等），結(jié)合企業(yè)實(shí)際設(shè)備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)分析，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果、設(shè)備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，辨識(shí)出可能發(fā)生泄漏的部位，結(jié)合設(shè)備類型、物料危險(xiǎn)性、泄漏量對(duì)泄漏部位進(jìn)行分級(jí)管理，提出具體防范措施。

2.根據(jù)TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括整定壓力和密封性能。企業(yè)應(yīng)委托有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)介質(zhì)為有毒有害、易燃易爆氣體安全閥進(jìn)行整定壓力試驗(yàn)和密封性試驗(yàn)。

3.按照TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B5（6）規(guī)定的對(duì)盛裝毒性程度為中毒以上危害介質(zhì)或易燃易爆介質(zhì)，應(yīng)當(dāng)將介質(zhì)排放到安全地點(diǎn)，并且應(yīng)當(dāng)進(jìn)行妥善處理，不得直接排入大氣。同時(shí)，要根據(jù)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50160-2008第5.5.7條第二款規(guī)定：對(duì)可燃?xì)怏w設(shè)備，應(yīng)將設(shè)備內(nèi)的可燃?xì)怏w排入火炬或安全放空系統(tǒng)。亞硝酸甲酯既是有毒氣體又是可燃?xì)怏w，亞硝酸甲酯氣體應(yīng)在事故處理裝置處理后再排入火炬系統(tǒng)。

4.根據(jù)《化工企業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》HG20571-2014第5.1.4條規(guī)定：對(duì)于毒性危害嚴(yán)重的生產(chǎn)過(guò)程和設(shè)備，應(yīng)設(shè)計(jì)事故處理裝置及應(yīng)急防護(hù)設(shè)施。亞硝酸甲酯兩個(gè)反應(yīng)釜（R801A/B）、中和槽（V806）安全閥放空管、超壓自動(dòng)放空線、水洗塔安全閥放空管、反應(yīng)釜（R801A/B）爆破片排放管不應(yīng)直接放空，應(yīng)設(shè)置事故處理裝置及應(yīng)急防護(hù)設(shè)施。

5.根據(jù)《石油化工可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測(cè)報(bào)警設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50493-2009第3.0.1條第四款規(guī)定：亞硝酸甲酯既屬可燃?xì)怏w又屬有毒氣體，亞硝酸鈉配料崗位存在有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后擴(kuò)散至該作業(yè)崗位的危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置有毒氣體檢測(cè)報(bào)警。

（二）河南省銘澳特種設(shè)備檢測(cè)有限公司要嚴(yán)格履行法定特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)程序和規(guī)范，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，完善作業(yè)規(guī)程和員工教育管理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)制定檢驗(yàn)作業(yè)計(jì)劃，并按規(guī)定組織實(shí)施。對(duì)在檢驗(yàn)過(guò)程中存在的可能性和安全風(fēng)險(xiǎn)要依法書(shū)面提示告知被檢驗(yàn)單位注意防范。

(三)河南能源化工集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析此次事故原因，深刻反思在企業(yè)安全監(jiān)管方面存在的不足，全面查找安全生產(chǎn)管理方面存在的短板，深化整改措施，層層加強(qiáng)防范，切實(shí)落實(shí)雙預(yù)控機(jī)制建設(shè)要求。

建議河南能源化工集團(tuán)要對(duì)下屬其他同類生產(chǎn)裝置、設(shè)施設(shè)備、工藝技術(shù)進(jìn)行全面評(píng)估，邀請(qǐng)專業(yè)院所或權(quán)威專家進(jìn)行嚴(yán)格縝密的科學(xué)論證，嚴(yán)格按國(guó)家相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，采用工藝和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)裝置本質(zhì)安全，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（四）孟津縣人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真舉一反三，剖析事故原因，組織對(duì)轄區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行全面排查，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞監(jiān)管漏洞，要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和各項(xiàng)工作措施，治理提升雙預(yù)控體系建設(shè)，有效控制和化解各類安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。