2019年3月3日4時45分，位于達州市經(jīng)開區(qū)內的甕福達州化工有限責任公司PPA（濕法凈化磷酸）灌裝區(qū)發(fā)生較大氣體中毒事故，造成6人急性中毒，其中3人經(jīng)全力救治無效死亡，其余3人輕度中毒，直接經(jīng)濟損失425余萬元。

事故發(fā)生后，省委、省政府和市委、市政府領導高度重視，省委書記彭清華、省委副書記鄧小剛、副省長葉寒冰和省人大常委會副主任、市委書記包惠、市長郭亨孝先后作出重要批示，要求抓緊救治傷員，做好善后工作，盡快查明事故原因，嚴格責任查處，舉一反三，加強?；钒踩[患排查、知識教育和制度規(guī)范建設。省安委會下發(fā)《較大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（川安委督〔2019〕1號），對該起事故查處實行掛牌督辦。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，市政府于3月6日批準成立了由何政副市長為組長的甕福達州化工有限責任公司“3·3”較大氣體中毒事故調查組（以下稱事故調查組），市紀委監(jiān)委、市應急局、市公安局、市經(jīng)信局、市交通局、市生態(tài)環(huán)境局、市市場監(jiān)督管理局、市總工會等部門派員參加。事故調查組下設技術小組、責任小組、綜合小組，同時聘請化工、生產、設備、儀表等有關專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本概況

1．四川航標物流有限公司（以下簡稱四川航標公司）

四川航標公司位于德陽什邡市禾豐鎮(zhèn)龔林村，成立于2017年1月24日，法定代表人：代成軍，注冊資本金為500萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91510682MA63MBMR17，《道路運輸經(jīng)營許可證》編號為：川交運管許可德字510682008464，經(jīng)營范圍為：危險貨物運輸（8類）。公司內設行政辦公室、安全生產部、車輛技術部、財務部，現(xiàn)有員工30人。該公司共有13輛危險品運輸車，均為專業(yè)槽車。

四川航標公司系甕福達州公司磷酸承運企業(yè)之一，兩家公司于2018年11月5日和2018年12月24日簽訂《磷酸運輸合同》、《磷酸運輸協(xié)議》各一份。

2．甕福達州化工有限責任公司（以下簡稱甕福達州公司）

甕福達州公司是甕福（集團）有限責任公司的控股子公司，成立于2008年12月2日，位于四川省達州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內，法定代表人：黃光柱，注冊資本金為121158萬元，總投資超50億元。經(jīng)濟性質為其他有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91511700682368821D，生產銷售范圍為正磷酸、工業(yè)磷酸、氟硅酸、磷酸二氫氨、磷酸二氨、磷酸二氫鉀等，安全生產許可證首次由原省安監(jiān)局2014年6月發(fā)證，2017年6月安證到期后由達州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局進行了延證，證號：川達WH安許可證〔2014〕0100；危險化學品經(jīng)營許可證2018年7月由達州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局首次發(fā)證，證號：川達安經(jīng)（乙）字〔2018〕00110。公司廠區(qū)占地面積約3000余畝，總建筑面積74400㎡，現(xiàn)有產能包括：120萬噸/年磷礦選礦、120萬噸/年硫磺制酸、42萬噸/年磷酸、40萬噸/年濕法磷酸凈化（簡稱PPA）、60萬噸/年磷酸二銨、20萬噸/年的食品/工業(yè)級磷酸鹽、50噸/年碘、5萬噸/年水溶肥等化工裝置，同時配套了3000立方米磷石膏堆場及1200萬噸/年鐵路專線。

公司設股東會，股東會下設董事會和監(jiān)事會。公司設生產計劃部、財務部、安全環(huán)保部、物流部等11個職能部門，現(xiàn)有員工455人，具有碩士研究生學歷4人，本科學歷131人，大專學歷262人，中專（中技）、高職（高中）學歷58人；有專業(yè)技術職稱的員工高級類12人，中級類64人，初級類186人。

（二）事故發(fā)生區(qū)域基本概況

PPA灌裝區(qū)是甕福達州公司通過槽車、火車對外銷售凈化磷酸產品的灌裝部位，負責凈化磷酸（簡稱PPA）產品的灌裝及發(fā)運業(yè)務。甕福達州公司15萬噸/PPA灌裝工程于2013年1月21日設計、施工，設計單位為貴州東華工程股份有限公司（貴州省化工醫(yī)藥規(guī)劃設計院），施工單位為四川省達縣第三建筑公司，監(jiān)理單位為長沙華星建設監(jiān)理有限公司。該工程2013年3月25日竣工驗收。事故發(fā)生部位為PPA灌裝區(qū)槽車灌裝區(qū)域。

（三）事故相關單位基本概況

1．成都恒迅物流有限公司（以下簡稱成都恒迅公司）

成都恒迅公司位于成都市新都區(qū)物流大道，成立于2009年6月22日，法定代表人：楊勇，注冊資本金為500萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91510114690904735W，《道路運輸經(jīng)營許可證》編號為：川交運管許可成字510114106257，經(jīng)營范圍為：貨物專用運輸（罐式）、普通貨運。公司有普通貨物運輸車輛2臺：一臺為罐式槽車，一臺為四橋貨運車輛。

2．四川宏遠化工有限公司（以下簡稱四川宏遠公司）

四川宏遠公司位于內江市威遠縣越溪鎮(zhèn)海潮村，成立于2005年10月13日，法定代表人：宋春來，注冊資本金為1000萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91511024779831405D，經(jīng)營范圍主要為制造：工業(yè)硫化鈉、硅酸鈉、硫酸鋇、元明粉等，批發(fā)零售建筑材料、鋼材、鐵礦石等。

3．綿陽正美化工科技有限公司（以下簡稱綿陽正美公司）

綿陽正美公司位于綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)東街17號，成立于2015年4月8日，法定代表人：朱深圳，注冊資本金為200萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼為9151070433774112XL，經(jīng)營范圍：化工產品及原料（不含危險化學品）的研發(fā)、生產、銷售等；《危險化學品經(jīng)營許可證》編號為：川綿安經(jīng)（甲）字〔2018〕00438，經(jīng)營方式：批發(fā)、零售，許可經(jīng)營范圍：鹽酸、磷酸、硫酸、硫化鈉【含結晶水≥30%】等，有效期：2018年8月10日至2021年8月9日。

4．達州市貴達建材有限公司（以下簡稱達州貴達公司）

達州貴達公司位于達州市西外新區(qū)鳳凰大道中段宏宇花園，成立于2012年5月8日，法定代表人：鄒燕，注冊資本金為210萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為915117005950662196，經(jīng)營范圍為：銷售礦產品、機械設備、建材、化肥，勞務派遣，裝卸搬運，模板腳手架工程。

達州貴達公司系甕福達州公司磷酸灌裝業(yè)務外包單位，兩家公司于2019年1月1日簽訂《磷酸灌裝業(yè)務外包合同》一份。合同約定達州貴達公司承擔集裝桶清洗、槽車清洗（槽車清洗時，作業(yè)人員負責蒸汽和清水清洗，作業(yè)人員不進入槽車罐體內部）、PPA產品灌裝、取樣、施封、卸酸（槽車超重酸）、灌裝區(qū)域和物流部所屬物流通道衛(wèi)生打掃等相關工作，作業(yè)人員服從甕福達州公司現(xiàn)場人員的管理和調度。

5．達州達運物流有限公司（以下簡稱達州達運公司）

達州達運公司位于達州市經(jīng)開區(qū)斌郎鄉(xiāng)木瓜鋪村達州公路物流港，成立于2009年9月22日，法定代表人：王峰，注冊資本金為500萬元，經(jīng)濟性質為其他有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為915117006948191160，經(jīng)營范圍包括危險貨物運輸（3類、4類1項、4類3項、8類，劇毒化學品除外）、普通貨運、物資倉儲、汽車租賃等?！兜缆愤\輸經(jīng)營許可證》編號為：川交運管許可達字511700000261，公司在冊員工123人，有各類車輛410臺（其中12輛在甕福達州公司運輸磷酸）。

達州達運公司系甕福達州公司磷酸承運企業(yè)之一，兩家公司于2018年12月24日簽訂《磷酸運輸協(xié)議》一份。

6．滁州市瀚通物流有限公司（以下簡稱滁州瀚通公司）

滁州瀚通公司位于安徽省滁州市南譙區(qū)沙河鎮(zhèn)油坊村，成立于2012年6月20日，法定代表人：喻保祥，注冊資本金為200萬元，經(jīng)濟性質為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為913411005986760637，經(jīng)營范圍包括危險貨物運輸（第二類：第1項、第2項、第3項；第三類；第五類：第1項、第2項；第六類：第1項、第2項；第八類）、普通貨運等。

滁州瀚通公司與達州達運公司于2018年12月31日簽訂《磷酸運輸合同》一份。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月25日中午11點25分，成都永明磁環(huán)?？萍加邢薰荆槌啥贾须娦茇堬@示科技有限公司做水處理）業(yè)務員給綿陽正美公司銷售員朱文強打電話需要一車硫化鈉，朱文強隨即與內江市威遠縣威遠新威能源有限公司（該公司為四川宏遠公司提供來料加工，雙方為合作關系）聯(lián)系，在得知有貨后，25日下午2至3點左右，朱文強在網(wǎng)上發(fā)布消息，尋找車輛去內江市威遠縣四川宏遠公司拉液體，需要罐車；大約1小時后，成都恒迅公司法定代表人楊勇通過手機APP軟件發(fā)現(xiàn)這條貨運信息，于是楊勇電話與朱文強聯(lián)系，2月26日楊勇通過電話與朱文強口頭達成運輸協(xié)議。

2月27日14時左右，成都恒迅公司駕駛員孔科駕駛川AS9698（川F3689掛）從什邡前往位于內江威遠縣越溪鎮(zhèn)海潮村的四川宏遠公司，楊勇隨車同行。2月28日0點過，裝貨完畢，裝載貨物（實為硫化鈉）29.56噸。2月28日9時左右，該車到達位于成都雙流的成都中電熊貓顯示科技有限公司硫化鈉卸貨點。因該車無危險品運輸資質，成都中電熊貓公司拒絕收貨。楊勇于是聯(lián)系四川航標公司代成軍，擬“倒罐”到四川航標公司的危險品運輸車上再次運輸?shù)匠啥贾须娦茇埞拘敦?，談妥運費后，該車駛往德陽什邡市，于28日16時左右抵達四川航標公司。

3月1日19時左右，完成從四川恒迅公司車輛川AS9698（川F3689掛）至四川航標公司車輛川F75158（川F2941掛）的倒罐（罐體容積22.2立方米，核載質量32.5噸），期間由于硫化鈉存在結晶情況，曾使用蒸汽融化結晶。3月2日7時左右，四川航標公司員工張玉平、楊廣平（均具有危險品運輸車輛駕駛、押運資格）駕駛川F75158（川F2941掛）從四川航標公司出發(fā)，于當日12時左右運送至成都中電熊貓公司。

3月2日16時許，張玉平、楊廣平駕駛川F75158（川F2941掛）在成都中電熊貓公司卸載完硫化鈉水溶液后，按照四川航標公司的安排，駛往甕福達州公司，擬裝載磷酸運送到位于德陽什邡的四川新創(chuàng)信化工有限公司。

3月2日16:35分，安徽滁州瀚通公司車輛皖M07354（皖MN565）罐體容積42立方米，核載質量31.5噸）駕駛員魏金堂和押運員姜漢昌二人在成都巨峰石化有限公司（成都市龍泉驛區(qū)洪安鎮(zhèn)）卸載完乙二醇丁醚后（2月26日在江蘇省張家港市越洋實業(yè)公司裝載），到達甕?；?/span>PPA灌裝區(qū)，?？吭诠嘌b平臺南側工位并開始向罐體內通入蒸汽進行清洗（置換）。

3月3日01:08分，四川航標公司駕駛員張玉平和押運員楊廣平駕駛車輛川F75158到達甕?；?/span>PPA灌裝區(qū)，甕?；?/span>PPA灌裝區(qū)發(fā)運員陳君未對運輸車輛進行檢查，該車輛?？吭诠嘌b平臺北側工位并開始向罐體內通入蒸汽進行清洗。

3月3日04:40分，四川航標公司運輸車輛川F75158、（川F2941掛）駕駛員張玉平打開排料閥發(fā)現(xiàn)排料管線堵塞，無法排除罐體內廢水，就用一根鋼筋將排料管線內結晶硫化鈉掏至鐵桶內并倒在廢水排放溝內，隨后在押運員楊廣平的協(xié)助下用蒸汽加熱排料管線閥門。

04:43分，四川航標公司運輸車輛川F75158（川F2941掛）排料閥開始向廢水排放溝槽排放罐體內含硫化鈉的廢水，與磷酸反應生成硫化氫氣體。

04:44分45秒，皖M07354駕駛員魏金堂（男，44歲）出現(xiàn)中毒癥狀并失去意識，后經(jīng)搶救無效死亡；達州貴達公司員工郝愛萍（女，47歲）逃離灌裝平臺，倒在灌裝平臺樓梯口，后經(jīng)搶救無效死亡；皖M07354押運員姜漢昌（男，46歲）倒在皖M07354車南側中部處，后經(jīng)搶救無效死亡；四川航標公司車輛川F75158駕駛員張玉平迅速逃離現(xiàn)場，并將中毒倒在灌裝區(qū)堆場的押運員楊廣平救出。

05:00時，張玉平及甕福達州公司現(xiàn)場員工電話向110、120、甕福達州公司調度室報警。

（二）應急處置

事故發(fā)生后，甕福達州公司立即組織物流部DAP袋庫、DAP裝置、PPA裝置等部門應急力量與PPA灌裝區(qū)崗位人員開展現(xiàn)場自救工作，先后救援出3名中毒被困人員。公司負責人黃光柱、付勇、冉瑞泉等相繼趕到現(xiàn)場組織和參加救援工作，安排人員引導救護車和消防車、對事發(fā)區(qū)域周邊進行隔離警戒、進一步核查和清點現(xiàn)場作業(yè)人員等。

接報后，在外出差的省人大常委會副主任、市委書記包惠、市長郭亨孝立即做出電話指示，要求全力搶救傷員、嚴查事故原因、做好善后處置。市委副書記徐芝文、副市長何政、王景弘、杜海洋等市領導帶領市級相關部門負責人第一時間趕赴現(xiàn)場，會同已在現(xiàn)場前期處置的達州經(jīng)開區(qū)相關負責同志，成立了由副市長何政為總指揮、市應急管理局局長王建為指揮長的現(xiàn)場指揮部，指揮部下設應急搶險、環(huán)境檢測、醫(yī)療救護、善后處置、后勤服務等11個工作組，按照“及時、科學、安全、專業(yè)”的原則開展相關工作。市消防支隊、市安全生產應急救援支隊、普光氣田應急救援中心共100余名指戰(zhàn)人員在現(xiàn)場參與救援。先后救出的6名中毒人員被及時送往市第二人民醫(yī)院和達州南方醫(yī)院進行“一對一”救治，救援人員還對現(xiàn)場相關管道和設備進行了有效處置。至當日下午15時30分，經(jīng)環(huán)保部門現(xiàn)場監(jiān)測空氣質量已達到要求，現(xiàn)場救援工作結束。

當日上午8時30分，市應急管理局分別向省應急管理廳、市委市政府書面報告事故情況（初報）后，又先后3次續(xù)報事故情況，并更新事故救援處置有關信息，直至救援工作結束。

整個處置工作在省委、省政府領導的高度關注下，在國家應急部?；?、省應急、公安、經(jīng)信、交通、環(huán)保等部門的指導幫助下，救援處置工作扎實有力、有序推進。事故處置期間，達州經(jīng)開區(qū)社會穩(wěn)定，輿情正常，沒有產生新的不穩(wěn)定因素。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故共造成6人急性中毒，其中3人經(jīng)全力救治無效死亡，其余3人輕度中毒，直接經(jīng)濟損失425余萬元。

中毒死亡人員：滁州瀚通公司皖M07354駕駛員魏金堂、押運員姜漢昌、達州貴達公司裝酸操作工郝愛萍。中毒受傷人員：甕福達州公司PPA灌裝三班班長羅國慶、PPA灌裝三班發(fā)運員陳君、四川航標車輛川F75158押運員楊廣平。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

四川航標公司川F75158常壓危貨槽車駕駛員張玉平、押運員楊廣平在甕福達州公司PPA灌裝區(qū)用蒸汽清洗罐體時，所產含有硫化鈉廢液進入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池，硫化鈉與磷酸反應生成具有吸入性急性毒性的硫化氫氣體，半敞開PPA灌裝區(qū)作業(yè)現(xiàn)場的人員吸入高濃度硫化氫氣體導致急性中毒。

（二）間接原因

1．四川航標公司未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，安全管理混亂，安全生產教育和培訓不到位，對承運危險化學品的危險特性和裝載禁忌不知悉、不掌握，違規(guī)在不具備污染物處理能力的機構對危險品槽車罐體進行清洗作業(yè)是事故發(fā)生的主要原因之一，對事故的發(fā)生負主要責任。

（1）對承運危險化學品的危險特性和裝載禁忌不知悉、不掌握，違反《危險化學品安全管理條例》（國務院令第344號，第591號修正）第四十五條第三款關于“運輸危險化學品的駕駛人員、船員、裝卸管理人員、押運人員、申報人員、集裝箱裝箱現(xiàn)場檢查員，應當了解所運輸?shù)奈ｋU化學品的危險特性及其包裝物、容器的使用要求和出現(xiàn)危險情況時的應急處置方法”以及《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》（交通運輸部令第2號，第36號修正）第四十五條關于“道路危險貨物運輸從業(yè)人員必須熟悉有關安全生產的法規(guī)、技術標準和安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，了解所裝運危險貨物的性質、危害特性、包裝物或者容器的使用要求和發(fā)生意外事故時的處置措施，并嚴格執(zhí)行《汽車運輸危險貨物規(guī)則》（JT617）、《汽車運輸、裝卸危險貨物作業(yè)規(guī)程》（JT618）等標準，不得違章作業(yè)”的規(guī)定。

（2）在不具有污染物處理能力的場所進行清洗作業(yè)。違反《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第二十七條關于“道路危險貨物運輸企業(yè)或者單位應當?shù)骄哂形廴疚锾幚砟芰Φ臋C構對常壓罐體進行清洗（置換）作業(yè)，將廢氣、污水等污染物集中收集，消除污染，不得隨意排放，污染環(huán)境”的規(guī)定。

（3）違反硫化鈉不得與酸性物質接觸的常識和安全要求，在存在磷酸殘液環(huán)境的場所進行硫化鈉清洗作業(yè)。違反《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第四十條關于“危險貨物的裝卸作業(yè)應當遵守安全作業(yè)標準、規(guī)程和制度，并在裝卸管理人員的現(xiàn)場指揮或者監(jiān)控下進行”的規(guī)定。

（4）安全生產教育和培訓不到位。日常安全教育培訓不到位，駕、押人員對危險品槽車罐體清洗（置換）作業(yè)風險辨識不清。

2．甕福達州公司未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，安全生產教育和培訓不到位，操作規(guī)程、應急救援預案編修不完善，違規(guī)在不具有污染物處理能力的場所進行清洗作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因之一，對事故的發(fā)生負主要責任。

（1）磷酸灌裝區(qū)作業(yè)風險辨識不全，安全防護措施和設施缺失；在灌裝區(qū)進行危險化學品運輸車輛清罐作業(yè)，沒有考慮防范禁配物質混裝混運可能引發(fā)安全事故；且灌裝區(qū)通風不暢，沒有設置有毒有害氣體檢測報警裝置和配備必要的搶險救援器具。

（2）現(xiàn)場安全管理混亂，對達州貴達公司勞務人員安全管理不到位，甕福達州公司物流部日常管理存在“以包代管”的現(xiàn)象，未將達州貴達公司勞務人員納入本企業(yè)安全管理體系；允許危險貨物運輸車輛和外方單位人員在其灌裝區(qū)進行清洗作業(yè)，且對進入廠區(qū)灌裝區(qū)域的?；愤\輸車輛監(jiān)督管理不到位，未制定相關制度對外來運輸車罐體是否有殘留物進行管控，對四川航標公司運輸車罐體殘留硫化鈉的情況失察；現(xiàn)場監(jiān)管不到位，違章作業(yè)違反勞動紀律，按照灌裝區(qū)管理制度車輛灌裝作業(yè)應有2人，事故發(fā)生時只有1人在進行灌裝作業(yè)。上班期間有3個外包作業(yè)人員在休息室打瞌睡；灌裝區(qū)作業(yè)臺賬記錄不全，有漏記現(xiàn)象。

（3）環(huán)保設施不完備，灌裝區(qū)地面未進行防酸防滲技術處理；地溝和污水池管理不到位，清罐廢水和清掃場地廢水進入同一溝槽。

（4）企業(yè)應急處置能力差，對現(xiàn)場作業(yè)人員應急處置培訓不夠，事故現(xiàn)場應急救援遲緩。

3．相關企業(yè)違法違規(guī)，落實安全生產主體責任不力，安全教育培訓不到位，安全管理制度落實不力，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）四川宏遠公司。未檢查核對運輸車輛、駕（押）人員是否具備危險品運輸資質，將硫化鈉交由不具有道路危險貨物運輸資質的成都恒迅公司承運。違反《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第二十九條關于“危險貨物托運人應當委托具有道路危險貨物運輸資質的企業(yè)承運”的規(guī)定。違反《危險化學品安全管理條例》第四十六條關于“通過道路運輸危險化學品的，托運人應當委托依法取得危險貨物道路運輸許可的企業(yè)承運”的規(guī)定。

（2）綿陽正美公司。未檢查核對運輸車輛、駕（押）人員是否具備危險品運輸資質，將硫化鈉委托不具有道路危險貨物運輸資質的成都恒迅公司承運，違反《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第二十九條關于“危險貨物托運人應當委托具有道路危險貨物運輸資質的企業(yè)承運”的規(guī)定。違反《危險化學品安全管理條例》第四十六條關于“通過道路運輸危險化學品的，托運人應當委托依法取得危險貨物道路運輸許可的企業(yè)承運”的規(guī)定。綿陽正美作為事實上的委托人，和四川宏遠公司共同承擔托運人責任。

（3）成都恒迅公司。未依法取得危險貨物道路運輸許可擅自從事危險化學品道路運輸，安排不符合條件的車輛運輸危險貨物，安排不符合條件的駕駛員、押運人員從事危險貨物運輸。

（4）達州貴達公司。未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，安全生產教育和培訓不到位，勞動紀律渙散，企業(yè)員工基本素質不適應危險化學品生產企業(yè)需要。

4．達州市經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會：落實《達州市安全生產“黨政同責”“一崗雙責”暫行規(guī)定》不到位，安全發(fā)展意識不牢固，安全生產“紅線”意識不強，對安全生產工作強調得多，調查研究不夠，安全生產末端措施不具體；督導職能部門履職不到位，對2013年3月至2019年3月以來，甕福達州公司PPA灌裝平臺長期違規(guī)對外來車輛清罐操作的問題未發(fā)現(xiàn)和處罰制止，負有監(jiān)管責任。

5．負有安全生產、環(huán)境保護管理職責部門未認真履職，督促企業(yè)貫徹落實安全生產、環(huán)境保護政策法律法規(guī)不到位，監(jiān)督檢查不到位。

（1）達州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局：負責轄區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產管理工作。落實“管行業(yè)必須管安全”規(guī)定不到位，督促甕福達州公司依法進行安全生產教育、培訓、管理不到位。調查發(fā)現(xiàn)，甕福達州公司PPA灌裝平臺應急預案不完善，有毒氣體傷害應急處置措施缺失，未發(fā)現(xiàn)和督促整改該PPA灌裝平臺應急處置能力較差的問題；對2013年3月至2019年3月以來，該PPA灌裝平臺不具備清洗危險化學品罐裝車輛條件而長期違規(guī)清洗的問題未發(fā)現(xiàn)和處罰；對該PPA灌裝平臺作業(yè)人員違反勞動紀律和操作規(guī)程問題未發(fā)現(xiàn)；2018年11月以來，對該公司業(yè)務外包“以包代管”的問題失察，存在失職失責。

（2）達州經(jīng)開區(qū)安全監(jiān)管局：負責轄區(qū)安全生產綜合監(jiān)督管理工作。督促甕福達州公司貫徹落實安全生產法規(guī)不到位，對甕福達州公司危險化學品安全生產綜合監(jiān)管不到位；對甕福達州公司制定的安全生產操作規(guī)程和安全生產管理制度檢查不細致，未發(fā)現(xiàn)和糾正明顯存在的操作規(guī)程缺陷和管理制度漏洞；日常監(jiān)督檢查未做到全方位全覆蓋，對2013年3月至2019年3月以來，甕福達州公司PPA灌裝平臺監(jiān)督檢查缺失，導致該平臺長期違規(guī)清洗而引發(fā)事故，存在失職失責。

（3）達州市住建局經(jīng)開分局：負責轄區(qū)交通運輸管理和道路運輸執(zhí)法工作。督促轄區(qū)運輸企業(yè)和在轄區(qū)從事運輸業(yè)務的異地企業(yè)貫徹落實《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》不到位；對長期在轄區(qū)從事危險貨物運輸業(yè)務的異地運輸企業(yè)監(jiān)管缺失；對達州達運公司監(jiān)管不到位，達州達運公司使用的滁州瀚通公司車輛皖M07354罐體上標識?；访c實際運輸品名不符。同時，對四川航標公司裝運硫化鈉的車輛川F75158進入甕福達州公司廠區(qū)未清洗問題未發(fā)現(xiàn)，存在失職失責。

（4）達州市環(huán)保局經(jīng)開分局：負責轄區(qū)環(huán)境保護和企業(yè)生產環(huán)境監(jiān)察工作。督促甕福達州公司貫徹落實環(huán)境保護法律法規(guī)不到位；對2013年3月至2019年3月以來，該公司PPA灌裝平臺長期違規(guī)清洗危險化學品罐裝車輛危害環(huán)境的行為未發(fā)現(xiàn)和處罰；對該公司清罐廢水、噸桶廢水和清掃場地廢水收集處置工作監(jiān)管缺失，存在失職失責。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，甕福達州公司“3·3”較大氣體中毒事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故相關責任人和責任單位的處理建議

（一）涉嫌犯罪人員追究刑事責任

1．張玉平，四川航標公司運輸車輛川F75158駕駛員兼押運員。因涉嫌重大安全責任事故罪，被公安機關于2019年3月7日刑事拘留，3月21日批準逮捕。建議按屬地管轄原則由德陽市按相關規(guī)定吊銷其道路危險貨物運輸從業(yè)資格。

2．楊廣平，四川航標公司運輸車輛川F75158駕駛員兼押運員。涉嫌重大安全責任事故罪，依法追究其刑事責任，建議按屬地管轄原則由德陽市按相關規(guī)定吊銷其道路危險貨物運輸從業(yè)資格。

3．陳君，甕福達州公司PPA灌裝三班發(fā)運員，未履行崗位職責，在已知航標公司運輸車輛川F75158裝過其它危險化學品的情況下，仍然未按規(guī)范對運輸車輛進行檢查，對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌重大安全責任事故罪，依法追究其刑事責任。

（二）相關人員給予黨紀政務處分和組織處理

1．許偉，經(jīng)開區(qū)管委會副主任，分管經(jīng)開區(qū)企業(yè)安全生產工作，對督導安全生產責任部門履職不到位和抓末端落實不具體負有重要領導責任，建議予以批評教育。

2．李林，經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局產業(yè)發(fā)展科負責人，負責轄區(qū)工業(yè)企業(yè)生產經(jīng)營調度、管理、服務工作，落實“管行業(yè)必須管安全”規(guī)定不到位，督導甕福達州公司開展安全生產教育、培訓、管理工作不到位；對該公司危險化學品應急處置能力較差的問題未發(fā)現(xiàn)和督促整改；對該公司PPA罐裝平臺不具備清洗危險化學品罐裝車輛條件而長期違法清洗問題未發(fā)現(xiàn)和處罰；對該公司安全生產現(xiàn)場管理混亂和勞務“以包代管”問題失察負有直接責任，建議予以政務警告處分。

3．喬春薩，中共黨員，經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局分管副局長，分管產業(yè)發(fā)展科工作，督導職能科室執(zhí)行“管行業(yè)必須管安全”規(guī)定不到位，日常監(jiān)督檢查不深入細致，對發(fā)現(xiàn)問題不及時負有重要領導責任，建議予以談話誡勉。

4．鄭文，中共黨員，經(jīng)開區(qū)安全生產監(jiān)督管理局安監(jiān)科負責人，負責轄區(qū)危險化學品企業(yè)安全生產綜合監(jiān)督管理工作，督促轄區(qū)企業(yè)貫徹落實安全生產法律法規(guī)不到位，履行對甕福達州公司危險化學品生產監(jiān)管職責不到位，日常監(jiān)督檢查工作不深入，對甕福達州公司PPA罐裝平臺不具備清洗危險化學品罐裝車輛條件而長期違規(guī)清洗的問題未發(fā)現(xiàn)負有直接責任，建議予以政務警告處分。

5．王龍，中共黨員，經(jīng)開區(qū)安全生產監(jiān)督管理局副局長，分管轄區(qū)企業(yè)安全生產綜合監(jiān)督管理工作，督促職能科室履行安全生產監(jiān)管職責不到位和日常監(jiān)督檢查不深入負有重要領導責任，建議予以談話誡勉。

6．李小察，達州市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局經(jīng)開區(qū)分局交通科負責人，負責轄區(qū)交通運輸綜合管理工作，督促甕福達州公司貫徹落實交通運輸法律法規(guī)不到位和監(jiān)督管理四川航標公司車輛在達從事危險化學品運輸及轄區(qū)達州達運公司執(zhí)行《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》不到位負有直接責任，建議予以批評教育、責令檢查。

7．李在東，中共黨員，達州市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局經(jīng)開區(qū)分局副局長，全面負責轄區(qū)內交通運輸管理和執(zhí)法工作，督導職能科室認真履行職責不到位負有主要領導責任，建議予以批評教育。

8．瞿寧，中共黨員，達州市環(huán)保局經(jīng)開區(qū)分局監(jiān)察大隊負責人，負責轄區(qū)環(huán)境保護和企業(yè)生產環(huán)境監(jiān)察工作，日常監(jiān)督檢查未發(fā)現(xiàn)甕福達州公司PPA罐裝平臺地面未防酸技術處理問題和甕福達州公司PPA灌裝平臺長期違法清洗危險化學品罐裝車輛危害環(huán)境的違法行為；對甕福達州公司清罐廢水、噸桶廢水和清掃場地廢水的收集處置工作監(jiān)督管理缺失負有直接責任，建議予以談話誡勉。

9．于濤，中共黨員，達州市環(huán)保局經(jīng)開區(qū)分局副局長，分管轄區(qū)環(huán)境保護和企業(yè)生產環(huán)境監(jiān)察工作，未認真督導職能科室履行企業(yè)安全生產環(huán)境監(jiān)察職責，對日常監(jiān)督檢查不深入細致負有重要領導責任，建議予以批評教育。

10．黃光柱，中共黨員，甕福達州公司董事長、黨委書記，負責甕福達州公司全面工作，對事故負有主要領導責任，建議予以談話誡勉。

11．付勇，中共黨員，甕福達州公司總經(jīng)理，作為甕福達州公司安全生產第一責任人，未有效履行安全生產管理職責，對建立的安全生產責任制、安全規(guī)章制度和安全操作流程存在漏洞缺陷負有主要領導責任，建議予以黨內警告處分。

12．冉瑞泉，中共黨員，甕福達州公司副總經(jīng)理，分管生產、安全、環(huán)保、物流部等工作，未認真履行安全管理職責，未嚴格落實公司相關規(guī)章制度，對員工安全教育培訓不到位和作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位負有重要領導責任，建議予以黨內嚴重警告處分。

13．傅忠德，中共黨員，甕福達州公司物流部經(jīng)理，履行物流部安全生產第一責任人職責，對物流部管理人員安全生產履職監(jiān)督管理不到位，采取“以包代管”方式管理外包公司，制定的崗位操作規(guī)程存在重大缺陷，對事故現(xiàn)場救援遲緩負有直接責任，建議予以黨內嚴重警告處分（影響期二年）。

14．莫義良，中共黨員，甕福達州公司安全環(huán)保部經(jīng)理，未嚴格督促落實各項安全生產規(guī)章制度和安全生產責任制，對生產現(xiàn)場安全檢查不到位和員工教育培訓不到位負有直接責任，建議予以黨內嚴重警告處分。

按照干部管理權限，建議將甕福達州公司擬受到黨紀處分人員的情況移送貴州甕福集團有限公司，依法進行政務處分后，將相關處理情況抄送達州市紀委監(jiān)察委。

（三）相關單位進行問責

1．責成經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會向達州市委、市政府作出書面檢查。

2．責成甕福達州公司黨委、甕福達州公司向達州市委、市政府作出書面檢查。

（四）違法違規(guī)企業(yè)及個人給予行政處罰

1．相關企業(yè)行政處罰建議

（1）按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，責成市應急管理局依法對四川航標公司作出行政處罰。

（2）按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，責成市應急管理局依法對甕福達州公司作出行政處罰。

（3）按照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規(guī)定，責成市應急管理局依法對達州貴達公司作出行政處罰。

2．相關個人行政處罰建議

四川航標公司：

（1）代成軍：總經(jīng)理、法定代表人，未正確履行企業(yè)安全生產主要負責人職責，對危險化學品運輸車輛違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有主要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（2）李小軍：副總經(jīng)理兼調度，分管公司安全、調度工作，未落實安全生產管理職責，企業(yè)內部管理混亂，對事故發(fā)生負有領導責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（3）尹洪波：安全生產部經(jīng)理，對危險化學品運輸車輛司機、押運人員未嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程情況失察，對事故發(fā)生負有管理責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

甕福達州公司：

（1）付勇：總經(jīng)理，作為公司安全生產第一責任人，未有效履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對這起事故負有領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（2）冉瑞泉：副總經(jīng)理，分管生產，安全、環(huán)保、物流部等。未認真履行安全管理職責，未嚴格落實公司相關規(guī)章制度，員工安全教育培訓不到位，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。對該事故發(fā)生負有主要領導責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（3）傅忠德：物流部經(jīng)理，物流部安全生產第一責任人。對物流部各級管理人員安全生產履職情況監(jiān)督不力，對外包公司管理存在”以包代管”的現(xiàn)象，制定的崗位操作規(guī)程有重大缺陷，對事故發(fā)生負有主要管理責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（4）莫義良：安全環(huán)保部經(jīng)理，未嚴格督促落實安全生產各項規(guī)章制度及安全生產責任制，對生產現(xiàn)場安全檢查不到位，對員工的安全培訓不到位，對這起事故負管理責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（5）胡敬平：物流部運行主管，對現(xiàn)場安全管理未認真履職，對作業(yè)人員不遵守安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程情況失察，對事故發(fā)生負有管理責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（6）羅國慶：PPA灌裝三班班長，負責當班現(xiàn)場管理工作，未檢查、督促作業(yè)人員按要求落實崗位操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任。按照《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，責成市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（五）達州市以外有關單位和人員行政處罰建議

1、按照《危險化學品安全管理條例》第四十三條第一款關于“從事危險化學品道路運輸、水路運輸?shù)?，應當分別依照有關道路運輸、水路運輸?shù)姆?、行政法?guī)的規(guī)定，取得危險貨物道路運輸許可、危險貨物水路運輸許可”的規(guī)定和《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第五十七條第（一）項關于“未取得道路危險貨物運輸許可，擅自從事道路危險貨物運輸?shù)?/span>”的規(guī)定，建議成都市人民政府有關部門依法對成都恒迅公司作出行政處罰。

2、按照《危險化學品安全管理條例》第八十七條第一款第（一）項關于“委托未依法取得危險貨物道路運輸許可、危險貨物水路運輸許可的企業(yè)承運危險化學品的”的規(guī)定和《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第六十三條關于“違反本規(guī)定，道路危險化學品運輸托運人有下列行為之一的，由縣級以上道路運輸管理機構責令改正，處10萬元以上20萬元以下的罰款，有違法所得的，沒收違法所得；拒不改正的，責令停產停業(yè)整頓；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）委托未依法取得危險貨物道路運輸許可的企業(yè)承運危險化學品的；”的規(guī)定，建議內江市人民政府有關部門依法對四川宏遠公司作出行政處罰。

3、按照《危險化學品安全管理條例》第八十七條第一款第（一）項關于“委托未依法取得危險貨物道路運輸許可、危險貨物水路運輸許可的企業(yè)承運危險化學品的”的規(guī)定和《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第六十三條關于“違反本規(guī)定，道路危險化學品運輸托運人有下列行為之一的，由縣級以上道路運輸管理機構責令改正，處10萬元以上20萬元以下的罰款，有違法所得的，沒收違法所得；拒不改正的，責令停產停業(yè)整頓；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）委托未依法取得危險貨物道路運輸許可的企業(yè)承運危險化學品的；”的規(guī)定，建議綿陽市人民政府有關部門依法對綿陽正美公司作出行政處罰。

建議德陽市、內江市、綿陽市和成都市安辦督促有關部門依法組織開展事故調查處理相關工作，對相關企業(yè)及其人員違法違規(guī)行為進行責任追究和行政處罰；對相關部門及其工作人員安全監(jiān)管失職失責行為進行責任追究。

（注：在事故調查中發(fā)現(xiàn)達州達運物流有限公司和安徽省滁州瀚通公司存在違反《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》的行為，責成由市應急管理局將案件線索移交達州市交通運輸局和安徽滁州市交通運輸局依法處理）

六、事故防范措施建議

針對甕福達州化工公司“3·3”較大氣體中毒事故所暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，提出如下措施建議：

（一）全面排查?；饭嘌b區(qū)安全隱患，強化?；?jīng)營企業(yè)安全監(jiān)管。

甕福達州化工有限責任公司及相關化工、危險化學品企業(yè)要對?；饭嘌b區(qū)開展風險識別，制定管控措施；對現(xiàn)有的管理規(guī)章制度進行梳理，查漏補缺；對作業(yè)現(xiàn)場安全設施和個人防護裝備進行完善；要嚴查違章違規(guī)作業(yè)行為，確保灌裝作業(yè)過程安全、可控。要進一步規(guī)范危險化學品票據(jù)式經(jīng)營企業(yè)安全監(jiān)管，高度重視經(jīng)營單位危險化學品的購置、運輸、銷售等環(huán)節(jié)的安全管理，切實采取有效措施，強化主體責任，有效防范危險化學品事故發(fā)生。

（二）加強?；凡酃捃嚽逑垂芾?，防止因危險化學品運輸槽罐車輛（以下簡稱?；凡酃捃嚕┣逑丛斐砂踩鹿拾l(fā)生。

經(jīng)開區(qū)要根據(jù)轄區(qū)內危險化學品運輸車輛較多這一情況，于2021年6月前完成危險化學品運輸車輛清洗場（點）建設和投入使用，凡在達州市區(qū)域內從事危險化學品生產、經(jīng)營、儲存、使用和運輸?shù)钠髽I(yè)，以及從事危險化學品運輸?shù)耐獾剀囕v，涉及到?；凡酃捃嚽逑醋鳂I(yè)的，均須在依法設立的清洗場（點）清洗。?；凡酃捃囘\輸企業(yè)必須加強企業(yè)內部管理，建立清洗檔案臺帳，記錄?；凡酃捃嚽逑吹姆N類、時間、車號等。公安、交通部門要加強對?；愤\輸車輛安全監(jiān)管力度，結合達州市?；愤\輸狀況，在2019年12月底前制定印發(fā)《達州市危險化學品道路運輸安全管理規(guī)定》，要采取有針對性的措施，嚴格查處?；愤\輸車輛違法違規(guī)行為。

（三）加強承包商管理，堅決杜絕“以包代管”。

危險化學品企業(yè)要進一步加強對承包商的管理工作，要嚴格承包商的資質預審，堅決杜絕無資質或資質不符合要求的承包商進入；要提高承包商人員的管理，嚴把人員資質審查、各崗位人員技能鑒定、特種作業(yè)人員持證上崗等關口的審查；要強化作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度，鼓勵引入第三方監(jiān)管服務；要建立健全承包商的獎懲機制，定期對承包商進行安全評價；要將承包商納入企業(yè)的正常管理，將外包公司勞務人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。堅決杜絕層層轉包和“以包代管”行為。

（四）加強員工安全知識培訓，提高應急處置能力。

危險化學品企業(yè)要加強對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解風險防范技能和事故應急措施。要高度重視應急管理特別是現(xiàn)場應急處置工作，配置必要的應急器材、裝備，定期維護保養(yǎng)，確保在發(fā)生生產安全事故時，一線員工能夠正確穿戴和使用救援裝備和器材，采取相應的應急救援措施，防止事故危害擴大和次生、衍生災害發(fā)生。

（五）認真吸取事故教訓，嚴守安全生產紅線。

經(jīng)開區(qū)管委會及其有關部門要深刻吸取甕福達州化工公司“3·3”較大氣體中毒事故的深刻教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。要堅持把安全生產放在第一位，督促負有安全生產監(jiān)管職責的部門認真履行安全生產監(jiān)管責任，依法加強行業(yè)監(jiān)管工作。要讓轄區(qū)內所有企業(yè)受到警示，讓企業(yè)干部和職工從事故中受到教育，杜絕安全生產事故的發(fā)生。

甕福達州化工有限責任公司“3·3”較大氣體中毒事故調查組

2019年6月20日