2019 年 8 月 24 日 16 時(shí) 30 分左右，位于深圳市龍崗區(qū)平湖 街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處綜合樓 233-239 號(hào)的深圳 市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依 據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令 493 號(hào))及 《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015 年修訂版)的 有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、 總工會(huì)、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由 區(qū)應(yīng)急管理局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)鄭子 榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐五組組長(zhǎng)劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn) 行了調(diào)查，情況如下:

 一、事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所成立于 2010 年 1 月 7 日; 為個(gè)人獨(dú)資企業(yè);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300699087540X;經(jīng) 營(yíng)場(chǎng)所:深圳市龍崗區(qū)平湖街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處 綜合樓 233-239 號(hào)(237 號(hào) 1 樓、2 樓、3 樓、4 樓全層);投資 人:王亞林，實(shí)際出資人是四個(gè)人，分別是王亞林、陳煉成、李 卓錦、韋字偉，王亞林占股份 22.5%，陳煉城占股份 37.5%，李 卓錦占股份 30%，韋字偉占股份 10%;會(huì)所日常管理負(fù)責(zé)人:李 雙泉;經(jīng)營(yíng)范圍:足部保健服務(wù)及保健按摩;現(xiàn)有員工 100 余人。

2.王亞林(男，漢族，51 歲，廣東化州市人)，平時(shí)在化州經(jīng)營(yíng) 裝飾材料生意。

3.陳煉城(男，漢族，37 歲，深圳龍崗區(qū)人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

4.李卓錦(男，漢族，44 歲，江西九江縣人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

5.韋字偉(男，漢族，37 歲，廣東普寧市人)，平時(shí)在深圳龍崗 經(jīng)營(yíng)糖煙酒生意。

6.李雙泉(男，漢族，39 歲，湖南城步苗族自治縣人)，該四名 股東于 2015 年口頭委托其全面負(fù)責(zé)管理該休閑會(huì)所。

 二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2019 年 8 月 24 日 16 時(shí) 30 分左右，深圳市龍崗區(qū)大富源休 閑會(huì)所電工代光華獨(dú)自一人在會(huì)所一樓天花板內(nèi)檢修電氣線路。 21 時(shí)左右，后勤部負(fù)責(zé)人代光愛(ài)(死者哥哥)由于一直聯(lián)系不 上代光華，便叫上同事在會(huì)所及宿舍四處尋找，卻未找到。23 時(shí)左右，代光愛(ài)在一樓男賓部沖涼房雜物堆里發(fā)現(xiàn)代光華的工具 包，旁邊放置一副木梯正對(duì)著天花板檢修口。當(dāng)時(shí)代光愛(ài)撥打代 光華手機(jī)，聽到有手機(jī)鈴聲從天花板上傳來(lái)。然后代光愛(ài)沿著梯 子爬到天花板檢修口查看，但未發(fā)現(xiàn)代光華。由于代光愛(ài)身材較 胖不便爬到天花板里面，負(fù)責(zé)人李雙泉叫身材瘦小的姚勇上天花 板里查看，但姚勇也未發(fā)現(xiàn)。于是李雙泉拿著手電筒爬到天花板

上，用手電筒四處照，在距離 3、4 米的地方(洗手盆正對(duì)天花 板的位置)發(fā)現(xiàn)代光華背部，喊他名字，他沒(méi)有回答，意識(shí)到可 能出事了。李雙泉叫人把電源總閘關(guān)閉后，代光愛(ài)等人用木棍將 天花板戳破，發(fā)現(xiàn)代光華蜷縮著身子蹲在天花板上，頭部往前傾。 然后代光愛(ài)將代光華從天花板上抬下來(lái)送往華僑醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī) 生診斷已經(jīng)死亡，代光愛(ài)便拔打 110 報(bào)警。經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定， 代光華初步死因?yàn)橛|電。

事故發(fā)生后，專家到現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)，男賓部沖涼房天花板高約 2.6 米，層高約 3.6 米，天花板內(nèi)有空調(diào)金屬導(dǎo)管和用來(lái)吊天花 板金屬構(gòu)件、水管和金屬套線管等可導(dǎo)電金屬物。天花板上有死 者使用的尖嘴膠鉗、十字螺絲刀等，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)多處電線頭破損， 其中一根紅色的明顯松散、燒糊裸露線頭，經(jīng)專家測(cè)量對(duì)地交流 225V。

(二)善后情況

死者代光華，男，漢族，43 歲，江西省九江市九江縣人; 系深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所電工兼安全主任，主要負(fù)責(zé)水電 維修及日常安全管理工作，于 2009 年入職該休閑會(huì)所，經(jīng)查代 光華于 1997 年 3 月取得電工證，未年審現(xiàn)已過(guò)期;代光華于 2015 年 3 月取得建筑消防員證。

2019 年 8 月 30 日，深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所與死者家 屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，賠償死者家屬 200 萬(wàn)元人民幣，該起 事故善后賠償工作已妥善處理。

三、應(yīng)急救援處置情況

2019 年 8 月 25 日凌晨 0 時(shí) 05 分，代光華在一樓男賓部沖涼 房天花板上被發(fā)現(xiàn)觸電，代光愛(ài)將代光華送往平湖華僑醫(yī)院搶 救，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)已經(jīng)死亡，然后代光愛(ài)拔打 110 報(bào)警。

2019 年 8 月 25 日凌晨 2 時(shí) 15 分左右，區(qū)應(yīng)急管理局接到 平湖街道安監(jiān)辦電話報(bào)告后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查， 并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.違規(guī)帶電作業(yè)。代光華違規(guī)帶電從事電氣維修作業(yè)，在沒(méi) 有關(guān)閉電源或者測(cè)試電源是否帶電的情況下，安裝電氣線路時(shí)不 慎觸及帶電導(dǎo)線的裸露線頭，同時(shí)身體其他部位和天花板上其它 不帶電金屬物接觸，造成人體對(duì)地交流電位差 225V 觸電身亡。 違反了《用電安全導(dǎo)則》(GBT13869-2017)第 5.2.1 條“用電產(chǎn) 品因停電或故障等情況停止運(yùn)行時(shí)，均應(yīng)及時(shí)切斷電源。在查明 原因，排除故障并確認(rèn)恢復(fù)正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

2.未佩戴安全防護(hù)用品作業(yè)。代光華未穿戴個(gè)人安全防護(hù)用 品(絕緣手套、絕緣鞋等)進(jìn)行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導(dǎo) 則》(GBT13869-2017)第 9 條“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前 應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境時(shí)，并根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護(hù)措 施;進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)合格并與作 業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)”的規(guī)定。

(二)間接原因

1.電工證未按要求年審。代光華電工證未年審過(guò)期，從事電 氣維修作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》 (國(guó)家安監(jiān)總局令第 30 號(hào))第五條:“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門 的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上 崗作業(yè)”的規(guī)定。

2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)未 建立電工作業(yè)管理制度，導(dǎo)致電工作業(yè)管理混亂，未審查電工證 是否過(guò)期;安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏對(duì)作業(yè)人員安全作業(yè)操作 和防范措施的教育培訓(xùn)，致使作業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí) 不足，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所 未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)帶電作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違規(guī) 帶電作業(yè)，深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落 實(shí)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 五、事故責(zé)任分析及處理意見

(一)死者代光華未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，違規(guī)帶電從事 電氣維修作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡， 不予追究其責(zé)任。

(二)深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所未建立電工作業(yè)管理制 度，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生 承擔(dān)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全 生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定對(duì)深圳市龍崗區(qū)大富源 休閑會(huì)所進(jìn)行處罰。

(三)深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所日常管理負(fù)責(zé)人李雙 泉，未認(rèn)真履行安全管理工作的職責(zé)，未組織制定電工作業(yè)管理 制度，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由 區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第 (一)項(xiàng)之規(guī)定進(jìn)行處罰。

六、監(jiān)管部門履職情況

深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所屬于人員密集場(chǎng)所，平湖街道 平湖社區(qū)已納管并錄入龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)，要求其做 好每季度的消防安全自查自檢，并協(xié)助相關(guān)職能部門做好安全檢 查工作。2018 年 1 月 5 日，平湖街道平湖社區(qū)黨委書記劉玉東、 副書記劉錦輝、安全辦主任劉建家率安全巡查員開展人員密集場(chǎng) 所排查，檢查深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所的消防安全隱患。 2018 年 4 月 10 日，平湖街道副調(diào)研員黃嗣圣率社區(qū)安全巡查員 到深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所檢查零星工程。2019 年 3 月 20 日，龍崗區(qū)消防安全督導(dǎo)組到深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所開展 督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)安全出口指示未保持完好有效，手動(dòng)報(bào)警器缺少 標(biāo)識(shí)標(biāo)志問(wèn)題，要求限期整改。2019 年 3 月 21 日，平湖社區(qū)巡查員跟蹤落實(shí)整改，安全出口指示標(biāo)志保持完好，手動(dòng)報(bào)警器已 張貼明顯標(biāo)識(shí)，均已整改完成。2019 年平湖社區(qū)按照上級(jí)工作 安排，開展了 300 余場(chǎng)《龍崗第一課》培訓(xùn)，向企業(yè)管理人員及 員工普及講授交通安全、安全生產(chǎn)、應(yīng)急安全等安全知識(shí)，從源 頭上增強(qiáng)安全意識(shí)、提升安全能力、做好防范工作。深圳市龍崗 區(qū)大富源休閑會(huì)所員工代光華(安全主任)在 2 月 20 日到社區(qū) 參加“龍崗第一課”學(xué)習(xí)，并且代光華于 2 月 26 日組織深圳市 龍崗區(qū)大富源休閑會(huì)所全體人員學(xué)習(xí)《龍崗第一課》，增強(qiáng)工作 人員的安全知識(shí)。

七、事故教訓(xùn)和整改措施

(一)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)安排持有特種作業(yè)操作證的人員從 事特種作業(yè)，加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健 全特種作業(yè)人員檔案，加強(qiáng)本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報(bào)、 培訓(xùn)考核、復(fù)審的組織工作和日常的檢查工作。

(二)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立 健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的安全職責(zé)，保證安全 生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)。

(三)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和 培訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、 人員和考核結(jié)果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和應(yīng)急 能力。

(四)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，及時(shí)制止和糾 正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的行為;保證安全生 產(chǎn)資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞 動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確的佩戴和使用。

(五)相關(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一步規(guī) 范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的 要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。社 區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作， 使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識(shí)，并定期 檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效， 以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制 各類安全事故的發(fā)生。