貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告 

    2018 年 8 月 6 日 21 時 10 分，貴州省六盤水市盤州市梓木戛 煤礦（以下簡稱梓木戛煤礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故， 造成 13 人死亡、7 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 1749.5 萬元。 事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，應(yīng)急管理部黨組書記黃明和副 部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽 琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導(dǎo)分別對事故搶險、善后處理及事故 調(diào)查等工作作出重要批示；國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保、常務(wù) 副省長李再勇、副省長陶長海等領(lǐng)導(dǎo)率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶 險、善后處理和事故調(diào)查工作；貴州省、六盤水市、盤州市政府 及相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場組織搶險救援和善后處理工作。 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生 產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，2018 年 8 月 9 日，經(jīng)貴州省人民政府批準(zhǔn)，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局、省安全 監(jiān)管局局長李建民為組長，省直有關(guān)部門及六盤水市政府負(fù)責(zé)人 為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、能源局、 公安廳、總工會及六盤水市人民政府相關(guān)部門有關(guān)人員為成員的 貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與瓦斯突出事 故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進(jìn)行全面調(diào)查；同時聘 請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。事故調(diào)查組按照“科- 2 - 學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、 調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事 故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議， 提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。 一、事故企業(yè)及中介機(jī)構(gòu)相關(guān)情況 （一）上級及相關(guān)公司情況。 梓木戛煤礦原屬盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司（以下簡稱盤南 公司），從 2016 年起由盤縣鴻錦泰礦業(yè)投資有限公司（2018 年 5 月 17 日，更名為盤州市鴻錦泰煤業(yè)投資有限公司，以下簡稱鴻錦 泰公司）經(jīng)營，對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、銷售、技術(shù)、安全等實施 全面管理，負(fù)責(zé)梓木戛煤礦員工的工資發(fā)放。 因盤南公司債務(wù)糾紛， 2017 年 12 月 5 日，云南省高級人民 法院將梓木戛煤礦采礦權(quán)裁定給中融國際信托有限公司（以下簡 稱中融公司）抵償債務(wù)，并于 2018 年 5 月 4 日完成采礦權(quán)變更手 續(xù)。中融公司于 2018 年 5 月 18 日與貴州中耀礦業(yè)有限公司（以 下簡稱中耀公司）簽訂轉(zhuǎn)讓合同，將梓木戛煤礦采礦權(quán)及設(shè)備整 體出售給中耀公司，事故發(fā)生時正在辦理采礦權(quán)過戶手續(xù)；雙方 于 2018 年 5 月 30 日簽訂了安全托管協(xié)議，明確在辦理采礦權(quán)轉(zhuǎn) 讓期間，由中耀公司對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、技術(shù)、安全等實施全 面監(jiān)管。 1.中耀公司基本情況。 中耀公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，2011 年在貴 州省貴陽市注冊成立，持有有效的安全生產(chǎn)許可證。 公司內(nèi)設(shè)安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防管理部、調(diào)度監(jiān)控 室、地測部、機(jī)電運輸部、安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室等部室。- 3 - 主要管理人員有：公司法定代表人、董事長白財富（兼生產(chǎn) 副總經(jīng)理），負(fù)責(zé)公司全面工作；總經(jīng)理楊吉，全面負(fù)責(zé)公司安全 生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理吳根旺，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦的安全管理 工作，分管安全監(jiān)察部、駐礦安全監(jiān)督站；總工程師劉羅保，負(fù) 責(zé)公司的技術(shù)、“一通三防”管理工作；副總經(jīng)理陸天豐，協(xié)助總 工程師劉羅保開展“一通三防”整體規(guī)劃及監(jiān)督管理工作，協(xié)助 公司副總經(jīng)理吳根旺工作，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦安全監(jiān)管及安全監(jiān) 察部日常管理工作，分管通防管理部（在部長李大為因病不能履 職期間，代行部長職責(zé)）。 2.鴻錦泰公司基本情況。 公司現(xiàn)有股東三人，自然人楊偉以楊凡名義占股 43.86%（兩 人為父子關(guān)系）；自然人王海軍占股 32.63%；自然人龔愛民占股 23.51%。 主要管理人員有：執(zhí)行董事楊偉，主持公司全面工作，負(fù)責(zé) 公司發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略決策、重大項目決策、重大投融資決策、重要 人事工作安排等；法定代表人、總經(jīng)理龔愛民，主持梓木戛煤礦 日常工作，負(fù)責(zé)公司經(jīng)營管理工作，組織實施股東會決議和年度 生產(chǎn)經(jīng)營計劃，制定公司各項管理制度，落實、督導(dǎo)責(zé)任制的實 施與考核，監(jiān)督、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)管理，對執(zhí)行董事負(fù)責(zé)；梓木戛 煤礦礦長程傳平，履行礦長職責(zé)，負(fù)責(zé)全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)、 調(diào)度、采掘、機(jī)運、通防、防治水等總體工作，對執(zhí)行董事負(fù)責(zé)； 副總經(jīng)理金道克，監(jiān)督安全生產(chǎn)，管理炸藥庫等。 （二）梓木戛煤礦基本情況。 1.歷史沿革情況。  梓木戛煤礦位于貴州省六盤水盤州市石橋鎮(zhèn)，為設(shè)計生產(chǎn)能- 4 - 力 30 萬噸/年的生產(chǎn)礦井，證照齊全，都在有效期內(nèi)。 該礦由原盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦與原盤縣樂民鎮(zhèn)小金山煤礦 整合而成，2013 年 9 月 2 日取得安全生產(chǎn)許可證；2016 年 9 月 9 日，其安全生產(chǎn)許可證延期至 2019 年 9 月 8 日，同時將其采礦權(quán) 變更為盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司。2018 年 5 月 4 日，其采礦權(quán) 變更為中融國際信托有限公司。 2.管理機(jī)構(gòu)情況。  梓木戛煤礦安全生產(chǎn)管理分為礦、隊（室）、班三級。 礦級管理人員主要有：礦長程傳平負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工 作；總工程師付邱負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長陳培負(fù)責(zé) 全礦安全管理工作；生產(chǎn)副礦長黃躍林負(fù)責(zé)全礦勞動組織安排和 現(xiàn)場生產(chǎn)管理工作；機(jī)電副礦長龔傳先負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運輸管理工 作；通防副總工程師盛廷余協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)“一通三防”、 瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技術(shù)措施編制；采掘副 總工程師周永春協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)采掘技術(shù)；生產(chǎn)副總工 程師龔玉文協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作；地測副總工程師萬軍自 2018 年 5 月離礦未歸。除黃躍林外，以上人員均持有相應(yīng)崗位合格證。 內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)有安檢科、技術(shù)室、打鉆隊、瓦斯實驗室、防突組 等。其中：技術(shù)室主任由采掘副總工程師周永春兼任，負(fù)責(zé)管理 技術(shù)檔案、資料、圖紙；技術(shù)員程超豐，負(fù)責(zé)測量及瓦斯實驗室 煤樣瓦斯參數(shù)檢測。防突組 3 人，主要負(fù)責(zé)抽采管連抽，區(qū)域、 局部防突驗證、局部防突預(yù)測。打鉆隊 9 人，隊長為許濤；主要 負(fù)責(zé)全礦各類防突鉆孔、前探孔、探放水孔的施工，并取鉆孔煤 樣。安檢科 6 人，科長熊太平（2018 年 8 月 1 日擔(dān)任現(xiàn)職）；負(fù)責(zé) 全礦安全隱患檢查、安全培訓(xùn)工作。- 5 - 全礦持證的特種作業(yè)人員有 51 人，其中：防突工 1 人，瓦檢 員 15 人，安全員 9 人，爆破員 11 人。爆破員、安全員由各采掘 隊自行管理，其他特種作業(yè)人員由礦統(tǒng)一管理。 3.礦井開拓開采及瓦斯抽放系統(tǒng)情況。  梓木戛煤礦為煤與瓦斯突出礦井。井田范圍內(nèi)有可采煤層 11 層，煤層自上而下編號分別為：1、3、7、9、10、12、17、18、 24、26、29 號，現(xiàn)開采 3、9 號煤層。經(jīng)鑒定，以上煤層均為不易 自燃煤層，煤塵均無爆炸危險性；1、3、7、9 號煤層具有突出危 險性，其余煤層未作突出危險性鑒定。其中，3 號煤層最大瓦斯壓 力 1.12 兆帕，瓦斯放散初速度 16.2，堅固性系數(shù) 0.2372，平均 厚度 2.68 米，平均傾角 28 度。 礦井采用平硐暗斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井、副 平硐和回風(fēng)斜井。礦井設(shè)計劃分為 3 個采區(qū)開采，+1800～+1894 米標(biāo)高為一采區(qū)，現(xiàn)開采一采區(qū)。 礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井、副平硐進(jìn) 風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)；礦井總回風(fēng)量為每分鐘 2981 立方米。掘進(jìn)工 作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。 礦井在地面安裝了高低負(fù)壓瓦斯抽放系統(tǒng)。選用 2 臺型號 2BEC-500 水環(huán)式真空泵用于高負(fù)壓抽放，額定功率 220 千瓦，一 臺工作一臺備用，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管；選用 1 臺型號 2BEC-420 水環(huán)式真空泵用于低負(fù)壓抽放，額定功率 200 千 瓦，另有兩臺型號為 2BE1-303 型水環(huán)式真空泵作為備用，配套電 機(jī)功率為 55 千瓦，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管。至事故 發(fā)生時，高負(fù)壓瓦斯抽放管路已鋪設(shè)至 110102 切眼下口往外 10 米處。- 6 - 事故發(fā)生時，井下無采煤工作面，布置有 110102 切眼、110106 聯(lián)絡(luò)巷、1800 運輸石門、110901 運輸巷、110902 回風(fēng)巷、1894 回風(fēng)石門、110102 回風(fēng)巷 7 個掘進(jìn)工作面和 1856 回風(fēng)石門巷修作 業(yè)點。 煤礦生產(chǎn)勞動組織為“三八制”，早班（8 時～16 時），中班 （16 時～24 時）、夜班（24 時～8 時）。 （三）公司對該礦的安全管理情況。 1.鴻錦泰公司。  鴻錦泰公司經(jīng)營管理梓木戛煤礦以來，投入了大量資金，在 得到相應(yīng)補償前不愿交出梓木戛煤礦的經(jīng)營管理權(quán)，中耀公司不 能實際接管梓木戛煤礦。經(jīng)盤州市石橋鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)，2018 年 6 月 5 日，中耀公司與鴻錦泰公司商定，在中耀公司辦理采礦權(quán)變更期 間，仍由鴻錦泰公司維護(hù)梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。 鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際經(jīng)營管理單位，未認(rèn)真管 理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對煤礦的安全投入不足，未 配足安全管理人員及技術(shù)人員，安全培訓(xùn)不到位。 2.中耀公司。  中耀公司接手梓木戛煤礦后，為保持煤礦生產(chǎn)秩序，應(yīng)盤州 市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱盤州市安全監(jiān)管局）要求，于 2018 年 6 月 3 日以“貴州中耀〔2018〕44 號”文件對梓木戛煤礦 原有“五職礦長”進(jìn)行了重新任命，并派駐安全監(jiān)督管理站對梓 木戛煤礦進(jìn)行安全監(jiān)管（站長金道克，成員胡關(guān)吉）。 從接管梓木戛煤礦到事故發(fā)生，中耀公司共組織到梓木戛煤 礦檢查 3 次。其中 6 月 7 日、6 月 28 日由公司總經(jīng)理楊吉帶隊，7 月 23 日由公司安全副總經(jīng)理吳根旺帶隊。3 次檢查均未對梓木戛- 7 - 煤礦防突專項設(shè)計、防突措施的實施等方面提出問題；未督促梓 木戛煤礦報送防突專項設(shè)計等相關(guān)資料到公司審查，也未現(xiàn)場審 查過防突專項設(shè)計等情況；未督促公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督 管理站按規(guī)定職責(zé)開展工作；公司駐梓木戛安全監(jiān)督管理站站長 及成員未按職責(zé)要求保持每天有人下井督查，也未按其它職責(zé)開 展工作。 （四）中介服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)情況。 重慶創(chuàng)誠安全技術(shù)咨詢有限公司（以下簡稱重慶創(chuàng)誠公司） 具有重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的煤炭行業(yè)（礦井、選煤廠）專 業(yè)乙級資質(zhì)，可從事資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建設(shè)工程總承包 業(yè)務(wù)以及項目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)，但該公司未建立瓦 斯參數(shù)測定實驗室，不具備測定瓦斯參數(shù)能力。 重慶創(chuàng)誠公司在貴州省六盤水市注冊成立重慶創(chuàng)誠安全技術(shù) 咨詢有限公司貴州分公司（以下簡稱創(chuàng)誠貴州分公司），負(fù)責(zé)人為 張仁松。2016 年 12 月 2 日，創(chuàng)誠貴州分公司與梓木戛煤礦簽訂協(xié) 議，負(fù)責(zé)對煤層基本參數(shù)進(jìn)行測定。項目組長為張仁松，采樣人 員為張業(yè)成（未經(jīng)過取樣培訓(xùn)，也無防突作業(yè)操作資格證）。在對 梓木戛煤礦開展瓦斯參數(shù)測定工作過程中，不按規(guī)范操作，測定 程序錯誤，超出資質(zhì)許可范圍出具了《盤縣盤南煤業(yè)投資有限公 司盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦 3、7、9、10、12、17、18 號煤層瓦斯 基本參數(shù)測試報告》，報告中測定的 3 號煤層堅固性系數(shù)與實際情 況嚴(yán)重不符，被梓木戛煤礦作為開展防突工作的依據(jù)。 （五）政府有關(guān)部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況。 1.行業(yè)管理部門檢查情況。  2018 年以來，盤州市能源局一季度未按規(guī)定到梓木戛煤礦檢- 8 - 查；4 月 25 日，金良祥、鄒福財、肖科三人到事故煤礦開展第二 季度行業(yè)檢查，檢查前未制定檢查預(yù)案，共查出 7 條隱患或問題。 2.安全監(jiān)管部門檢查情況。  2018 年以來，盤州市安全監(jiān)管局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理三科 （以下簡稱煤監(jiān)三科）共對梓木戛煤礦檢查 15 次，責(zé)令其停掘 11 次，處罰款 2.57 萬元。其中，7 月 30 日到礦檢查時，發(fā)現(xiàn)煤礦井 下存在“110106 聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)通風(fēng)風(fēng)筒經(jīng)過 110102 運輸 巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)流”等 10 條隱患，作出“責(zé)令停止 110102 回 風(fēng)巷及 1800 石門掘進(jìn)工作面，安全隱患消除后方可恢復(fù)掘進(jìn)作業(yè)” 的執(zhí)法指令，并限 2018 年 8 月 10 前整改結(jié)束。至事故發(fā)生，未 驗收整改銷號。 2018 年以來，石橋安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站（以下簡稱石橋安監(jiān) 站）對梓木戛煤礦檢查共 42 次，停止該礦采面回采 9 次，停止掘 進(jìn)工作面掘進(jìn) 29 次。8 月 2 日，站長瞿家筆帶隊到梓木戛煤礦檢 查發(fā)現(xiàn)隱患和問題共 5 條，因 110102 切眼已掘進(jìn) 16 米（實際為 17.3 米），存在“未按《110102 切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》的要求，打 設(shè)錨索支護(hù)及打設(shè)信號柱，迎頭往后 2-3 米段頂板有淋水，未進(jìn) 行加強(qiáng)支護(hù)，支護(hù)強(qiáng)度不足，未制定防止冒頂、片幫的安全措施” 的隱患。責(zé)令煤礦立即停止 110102 切眼掘進(jìn)作業(yè)；8 月 6 日上午 到梓木戛煤礦檢查時，110102 切眼掘進(jìn)工作面無人作業(yè)，未查出 該工作面的安全隱患。 3. 煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)檢查情況。  2018 年 5 月 23 日至 24 日，按照監(jiān)察計劃，貴州煤礦安監(jiān)局 會同六盤水市安全監(jiān)管局相關(guān)人員到梓木戛煤礦進(jìn)行了監(jiān)察。檢 查時，110102 切眼掘進(jìn)工作面和 110106 聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面均未開- 9 - 工。此次檢查共查出 12 條問題和隱患，作出了責(zé)令立即停止 1800 運輸石門掘進(jìn)作業(yè)，處 4 萬元罰款的行政處罰，其余隱患限期整 改的處理決定。6 月 28 日，由盤州市安全監(jiān)管局進(jìn)行復(fù)查，結(jié)論 為 12 條隱患全部整改完畢。 二、事故基本情況 （一）事故區(qū)域簡況。 事故發(fā)生在 110102 切眼掘進(jìn)工作面。 1. 110102 工作面及周邊開采情況。  110102 工作面位于一采區(qū)北翼，處于原小金山煤礦礦界范圍 內(nèi)，東側(cè)為原小金山煤礦 3 號煤層采空區(qū)，西側(cè)為 3 號煤層原始 區(qū)域，北側(cè)為原小金山煤礦井筒保護(hù)煤柱，南側(cè)為 F9 斷層。按 1 號煤層設(shè)計，實際開采 3 號煤層。設(shè)計 110102 運輸巷長 523 米， 110102 回風(fēng)巷長 500 米，工作面斜長 87 米。 110102 運輸巷在 2014 年 11 月 10 日巷幫鉆場曾發(fā)生一次煤與 瓦斯突出，突出煤量為 10 噸左右，涌出瓦斯量大于 657 立方米。 至事故發(fā)生時，110102 回風(fēng)巷已施工 450 米；110102 運輸巷 已施工到位，掘進(jìn)距離超過 500 米，未按要求設(shè)置臨時避難硐室1。 110102 切眼、110106 聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面未實現(xiàn)獨立通風(fēng)2。 2. 110102 切眼掘進(jìn)工作面情況。  該掘進(jìn)工作面從 110102 運輸巷開口點以里 521 米處開口，原 按 1 號煤層設(shè)計，實際為 3 號煤層，設(shè)計長度 86.8 米，以 118 度 方位角 30 度坡度沿煤層頂板掘進(jìn)，風(fēng)鉆打眼、爆破落煤，人工攉 煤，搪瓷溜槽運輸。巷道斷面形狀為矩形，寬 4 米，高 2.1 米， 1《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第一百零六條突出煤層的采掘工作面應(yīng)設(shè)置工作面避難所或壓風(fēng)自救系統(tǒng)。應(yīng)根據(jù)具體 情況設(shè)置其中之一或混合設(shè)置，但掘進(jìn)距離超過 500m 的巷道內(nèi)必須設(shè)置工作面避難所。 2《煤礦安全規(guī)程》第一百五十條 采、掘工作面應(yīng)當(dāng)實行獨立通風(fēng)……- 10 - 凈斷面 8.4 平方米；巷道頂板采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，左幫打設(shè)錨 桿支護(hù)（實際兩幫均未支護(hù)）；采用型號為 FBDNo.6.3/2×45kW 局 部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)，安設(shè)于+1850m 運輸石門新鮮風(fēng)流中，配風(fēng) 風(fēng)量為每分鐘 387 立方米。 該掘進(jìn)工作面于 2018 年 7 月 29 日中班開口，8 月 2 日因頂板 支護(hù)存在問題被責(zé)令停止作業(yè)，8 月 6 日恢復(fù)掘進(jìn)，至事故發(fā)生時 該掘進(jìn)工作面已施工 21 米，迎頭位置正處于原小金山煤礦副井井 筒保護(hù)煤柱范圍內(nèi)應(yīng)力集中區(qū)域。 3. 110102 切眼掘進(jìn)工作面防突工作開展情況。 2018 年 7 月 14 日，梓木戛煤礦組織會審?fù)ㄟ^了《盤縣盤南煤 業(yè)投資有限公司盤縣梓木戛煤礦 110102 開切眼掘進(jìn)工作面防突專 項設(shè)計及安全技術(shù)措施》（以下簡稱《防突專項設(shè)計》），該設(shè)計以 重慶創(chuàng)誠公司測定報告中認(rèn)定的 3 號煤層堅固性系數(shù)（數(shù)值為 0.31）為依據(jù)，采用本煤層順層條帶抽放作為區(qū)域防突措施。 設(shè)計要求掘進(jìn)前先施工 3 個取芯孔，采集 6 個煤樣進(jìn)行區(qū)域 突出危險性預(yù)測，采用瓦斯含量和瓦斯壓力作為預(yù)測指標(biāo)，采用 鉆屑指標(biāo)法測鉆屑解析瓦斯指標(biāo) K1進(jìn)行區(qū)域驗證。 實際只在 2018 年 7 月 15 日零點班，由打鉆隊職工丁武輝、 丁建興施工了 1 個取芯孔，在孔深約 48 米處采集了 1 個煤樣后裝 入煤樣罐中交到實驗室，由技術(shù)員程超豐對該煤樣進(jìn)行實驗分析， 并將實驗數(shù)據(jù)交給通防副總工程師盛廷余。7 月 16 日，盛廷余出 具了 6 個煤樣的瓦斯含量記錄表和實驗測試報告單，并讓程超豐 在 6 份瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字。這 6 份表單中 最大瓦斯含量為每噸 3.6581 立方米，最大瓦斯壓力為 0.03 兆帕。 7 月 17 日早班，由防突組周智勇進(jìn)行第一次區(qū)域驗證，測定- 11 - 的驗證指標(biāo)鉆屑解析瓦斯指標(biāo) K1未超過臨界值。 7 月 26 日、27 日，工人王美云（負(fù)責(zé)井下瓦斯抽放孔濃度測 定工作）分別入井測量并記錄了 110102 切眼順層瓦斯抽放鉆孔瓦 斯抽采計量裝置上的數(shù)據(jù)，流量分別是每分鐘 5.6、3.9 立方米， 濃度分別是 6.4%、5.6%；此前無任何關(guān)于 110102 切眼瓦斯抽放鉆 孔的抽采數(shù)據(jù)記錄。 7 月 27 日，盛廷余依據(jù)以上的報告及數(shù)據(jù)編制了《110102 開 切眼掘進(jìn)工作面消突評價報告》（K+0m～85m 區(qū)段)，判定 110102 開切眼（K+0m～85m)范圍內(nèi)無突出危險，抽采達(dá)標(biāo)。該報告于 7 月 28 日經(jīng)礦會審?fù)ㄟ^。 7 月 30 日中班、7 月 31 日早班、8 月 2 日夜班由盧小軍（無 防突作業(yè)資格）3次對110102切眼鉆屑解析瓦斯指標(biāo)K1進(jìn)行測定， 驗證指標(biāo)均未超過臨界值。 （二）事故發(fā)生經(jīng)過。 2018 年 8 月 6 日中班由礦總工程師付邱帶班。15 時左右各隊 組織召開班前會，15 時 40 分工人陸續(xù)入井。當(dāng)班共入井 59 人， 其中 8 人在 110102 切眼掘進(jìn)、2 人在 110102 運輸巷打鉆、1 人在 110102 運輸巷開皮帶輸送機(jī)、5 人在 110106 聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)、9 人在 1856 回風(fēng)石門巷修，其余人員分別安排在 1800 運輸石門等地點作 業(yè)。 21 時 10 分，在井下帶班的付邱發(fā)現(xiàn)+1856m 回風(fēng)石門風(fēng)流無 風(fēng)，就到+1850m 北翼集中運輸巷查看，聽到隨身攜帶的便攜式瓦 斯檢測儀發(fā)出警報，顯示瓦斯?jié)舛冗_(dá) 2.8%，巷道內(nèi)有大量粉塵， 隨即打電話向礦調(diào)度室詢問。礦調(diào)度室回復(fù)，21 時 10 分煤礦安全 監(jiān)控系統(tǒng)顯示 110102 切眼 T2 甲烷傳感器異常，21 時 22 分瓦斯?jié)?/span>- 12 - 度最高為 38.9%，21 時 20 分總回風(fēng)巷甲烷傳感器瓦斯?jié)舛葹?14.64%。付邱立即到 110102 運輸巷外段查看，發(fā)現(xiàn)有人遇險被困。 經(jīng)調(diào)查分析，16 時 43 分，110102 切眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行了放 炮作業(yè)。事故發(fā)生時，工人正在施工頂板的錨桿眼。事故突出煤 量 549 噸、突出瓦斯量 13900 立方米。 （三）事故信息上報情況。 8 月 6 日 21 時 15 分，盤州市安全監(jiān)管局瓦斯聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控中心發(fā) 現(xiàn)梓木戛煤礦 110102 掘進(jìn)工作面 T2 風(fēng)流瓦斯?jié)舛冗_(dá) 38.9%，總回 風(fēng)瓦斯?jié)舛葹?1.13%、隨后達(dá)到最大值 14.64%,電話向煤礦詢問情 況后，立即電話報告局長及局、站相關(guān)人員。21 時 30 分，煤礦確 定井下發(fā)生突出事故后，電話召請盤州市救護(hù)隊到礦救援；22 時 10 分左右，盤州市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門人員陸續(xù)到達(dá)。23 時 30 分左 右，在初步核實清楚事故情況后，盤州市安全監(jiān)管局先電話向六 盤水市安全監(jiān)管局和貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局報告，8 月 7 日 1 時 10 分向市政府和有關(guān)部門進(jìn)行了書面報告；1 時 18 分，六 盤水市安全監(jiān)管局向貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局報告； 1 時 20 分，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局向應(yīng)急管理部報告。 （四）事故應(yīng)急處置情況。 事故發(fā)生后，當(dāng)班入井的 59 人中有 39 人安全升井，礦長程 傳平和總工程師付邱立即組織人員救出了 7 名受傷人員。 接到召請的盤州市礦山救護(hù)隊、盤江救護(hù)大隊先后趕到事故 現(xiàn)場，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。 6 日 22 時 26 分至 8 日 23 時 01 分，救援人員陸續(xù)搜尋到 13 名遇難人員。9 日 1 時 30 分，將遇難人員遺體全部運送出井，事 故應(yīng)急處置工作結(jié)束，事故共造成 13 人死亡，7 人受傷。- 13 - 三、事故原因及性質(zhì) （一）直接原因。 110102 切眼掘進(jìn)工作面位于 3 號煤層突出危險區(qū)域，煤礦造 假瓦斯參數(shù)，沒有采取區(qū)域瓦斯治理措施，施工的順層瓦斯抽放 鉆孔未能消除突出危險性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤體在 瓦斯壓力、集中應(yīng)力和自重的共同作用下，受風(fēng)動錨桿機(jī)打頂板 錨桿眼擾動影響，失穩(wěn)，發(fā)生煤與瓦斯突出。 （二）有關(guān)單位存在的主要問題。 1. 梓木戛煤礦主體責(zé)任不落實。 （1）煤礦安全意識不強(qiáng)、法治意識淡薄。未認(rèn)真吸取 110102 運輸巷鉆場 2014 年 11 月 20 日發(fā)生突出的事故教訓(xùn)，未采取針對 性的防范措施。沒有把 2013 年 7 月河南理工大學(xué)測定 3 號煤層最 小堅固性系數(shù) 0.2372 作為制定區(qū)域防突措施的依據(jù)，沒有按照《煤 礦安全規(guī)程》的要求開展防突工作3。 （2）“四位一體”防突措施不落實。 ①煤礦瓦斯地質(zhì)工作不到位。煤礦未將 2014 年 11 月 10 日 110102 運輸巷施工鉆場發(fā)生突出的情況標(biāo)注在瓦斯地質(zhì)圖上，瓦 斯地質(zhì)圖不能反映真實情況和指導(dǎo)井下安全生產(chǎn)工作；對整合前 原小金山煤礦副井井筒保護(hù)煤柱位置掌握不清；沒有查清 110102 切眼掘進(jìn)工作面前方地質(zhì)構(gòu)造情況4；在施工順層抽采鉆孔的過程 中有 6 個鉆孔穿巖，未認(rèn)真分析，調(diào)整防突技術(shù)措施。 3《煤礦安全規(guī)程》第二百一十條 有下列條件之一的突出煤層，不得將在本巷道施工順煤層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯作 為區(qū)域防突措施: （二）歷史上發(fā)生過突出強(qiáng)度大于 500t/次的。 （三）開采范圍內(nèi)煤層堅固性系數(shù)小于 0.3 的；或者煤層堅固性系數(shù)為 0.3～0.5，且埋深大于 500m 的；或者煤 層堅固性系數(shù)為 0.5～0.8，且埋深大于 600m 的；或者煤層埋深大于 700m 的；或者煤巷條帶位于開采應(yīng)力集中區(qū)的。 4《煤礦安全規(guī)程》第二百條 突出礦井必須編制并及時更新礦井瓦斯地質(zhì)圖，更新周期不得超過 1 年，圖中應(yīng)當(dāng)標(biāo) 明采掘進(jìn)度、被保護(hù)范圍、煤層賦存條件、地質(zhì)構(gòu)造、突出點的位置、突出強(qiáng)度、瓦斯基本參數(shù)等，作為突出危險 性區(qū)域預(yù)測和制定防突措施的依據(jù)。- 14 -②110102 切眼掘進(jìn)工作面專項防突設(shè)計存在缺陷。采用創(chuàng)誠 貴州分公司提供的不具合法性和可靠性的 3 號煤層堅固性系數(shù)作 為區(qū)域防突措施的依據(jù)；將 110102 切眼布置在原小金山煤礦副井 井筒保護(hù)煤柱應(yīng)力集中區(qū)。 ③違規(guī)進(jìn)行突出危險性區(qū)域預(yù)測并造假。煤礦在不掌握煤層 突出危險區(qū)域的分布規(guī)律、沒有可靠的預(yù)測資料的情況下，回避 110102 運輸巷施工鉆場時曾發(fā)生煤與瓦斯突出的事實，違規(guī)采用 直接測定參數(shù)法預(yù)測區(qū)域突出危險性；只鉆取了 1 個煤樣卻出具 了 6 份不同煤樣的測定報告；且實際采集的 1 個煤樣未按測定程 序進(jìn)行測定，測定結(jié)果失真；煤礦依據(jù)虛假、失真的預(yù)測結(jié)果， 做出 110102 切眼掘進(jìn)工作面無突出危險的結(jié)論，未對 110102 切 眼掘進(jìn)工作面采取區(qū)域防突措施。 ④鉆孔施工驗收和抽采計量工作不規(guī)范，工作面區(qū)域驗證結(jié) 果不可靠。鉆孔只驗收孔深，未驗收鉆孔其它參數(shù)；瓦斯抽采系 統(tǒng)未按要求及時安裝瓦斯抽采自動計量裝置，抽采量統(tǒng)計不準(zhǔn)確、 不真實；安排無防突作業(yè)資格人員對 110102 切眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行 區(qū)域驗證5。 ⑤110102 切眼掘進(jìn)工作面沿本煤層順層布置的 15 個抽采鉆 孔控制范圍不夠，抽采時間短，110102 切眼未消除突出危險。 （3）煤礦通風(fēng)系統(tǒng)不合理、不可靠。110102 切眼掘進(jìn)工作面 與 110106 聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面未實現(xiàn)獨立回風(fēng)；1850 集中運輸石門 安設(shè) 8 臺（4 臺備用）局部通風(fēng)機(jī)，分別向 4 個掘進(jìn)工作面供風(fēng)， 巷道供風(fēng)量小于局部通風(fēng)機(jī)吸風(fēng)量6，風(fēng)機(jī)與防突風(fēng)門之間巷道風(fēng) 5《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第三十二條 突出礦井的管理人員和井下工作人員必須接受防突知識的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格 后方準(zhǔn)上崗作業(yè)。 (三)突出礦井的防突員，屬于特種作業(yè)人員，每年必須接受一次防突知識、操作技能的專項培訓(xùn)。專項培訓(xùn)包 括防突的理論知識、突出發(fā)生的規(guī)律、區(qū)域和局部綜合防突措施以及有關(guān)防突的規(guī)章制度等內(nèi)容 6《煤礦安全規(guī)程》第一百六十四條 安裝和使用局部通風(fēng)機(jī)和風(fēng)筒時，必須遵守下列規(guī)定：- 15 - 流紊亂。 （4）采掘失調(diào)，違規(guī)布置掘進(jìn)工作面。井下布置了 5 個煤巷 掘進(jìn)工作面、2 個巖巷掘進(jìn)工作面，煤巷掘進(jìn)工作面數(shù)量超出規(guī)定 7。 （5）煤礦安全管理混亂。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際 管控者，未認(rèn)真管理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。對煤礦的 安全投入不足，安全管理人員、技術(shù)人員及特種作業(yè)人員配備不 足，安全培訓(xùn)不到位；礦井地質(zhì)、瓦斯地質(zhì)、廢棄井巷資料嚴(yán)重 缺失；煤礦防突機(jī)構(gòu)不健全，礦長未擔(dān)任防突領(lǐng)導(dǎo)小組組長8，未 定期召開防突工作會議9；對防突工作過程管理失控，區(qū)域突出危 險性預(yù)測、驗證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)無人監(jiān)督。 2. 中耀公司對煤礦管理缺失。  對梓木戛煤礦開展檢查次數(shù)不足，對煤礦防突工作監(jiān)督審查 不到位。在不能對梓木戛煤礦進(jìn)行實際管控的情況下，為配合梓 木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達(dá)了五職礦長任命文件，幫助煤礦應(yīng)付檢 查。 3. 中介公司出具虛假報告。  創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數(shù)，出 具虛假的瓦斯基本參數(shù)測試報告。 4. 盤州市政府及相關(guān)部門監(jiān)管不到位。   （二）壓入式局部通風(fēng)機(jī)和啟動裝置安裝在進(jìn)風(fēng)巷道中，距掘進(jìn)巷道回風(fēng)口不得小于 10m；全風(fēng)壓供給該處的風(fēng) 量必須大于局部通風(fēng)機(jī)的吸入風(fēng)量，局部通風(fēng)機(jī)安裝地點到回風(fēng)口間的巷道中的最低風(fēng)速必須符合本規(guī)程第一百三 十六條的要求。 7《煤礦安全規(guī)程》第九十五條第二款 一個采（盤）區(qū)內(nèi)同一煤層的一翼最多只能布置 1 個采煤工作面和 2 個煤（半 煤巖）巷掘進(jìn)工作面同時作業(yè)。一個采（盤）區(qū)內(nèi)同一煤層雙翼開采或者多煤層開采的，該采（盤）區(qū)最多只能布 置 2 個采煤工作面和 4 個煤（半煤巖）巷掘進(jìn)工作面同時作業(yè)。 8《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第四條有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及突出礦井的礦長是本單位防突工作的第一責(zé) 任人。 有突出礦井的煤礦企業(yè)、突出礦井應(yīng)當(dāng)設(shè)置防突機(jī)構(gòu)，建立健全防突管理制度和各級崗位責(zé)任制。 9《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十六條 有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、突出礦井礦長應(yīng)當(dāng)分別每季度、每月進(jìn) 行防突專題研究，檢查、部署防突工作;保證防突科研工作的投入，解決防突所需的人力、財力、物力;確保抽、掘、 采平衡;確保防突工作和措施的落實。- 16 -（1）盤州市政府對相關(guān)部門工作督促、檢查不嚴(yán)，對安全生 產(chǎn)齊抓共管督促不到位，未督促相關(guān)部門建立健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制； 對能源局（煤炭局）專業(yè)人員配備不合理，現(xiàn)有人員不能滿足對 轄區(qū)內(nèi)煤炭行業(yè)管理工作的需要。 （2）盤州市能源局對煤礦行業(yè)監(jiān)管工作不細(xì)、不實、不嚴(yán)， 未按制定的計劃開展煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)檢查，現(xiàn)場檢查工作流于 形式，下達(dá)執(zhí)法文書后未認(rèn)真督促整改和驗收。 （3）盤州市安全監(jiān)管局及安監(jiān)站對駐礦安監(jiān)員管理不到位； 安全監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)謹(jǐn)，檢查重點不明確，隨意停止和恢復(fù)掘進(jìn)， 對梓木戛煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患督促整改不到位。 （三）事故性質(zhì)。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴州省六盤水市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與 瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議 根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨 紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見： 移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，屬中共 黨員的，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢機(jī)關(guān)或負(fù)管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì) 政紀(jì)處分。 （一）由司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查的人員（6 人）。 1. 盛廷余，梓木戛煤礦副總工程師，協(xié)助總工程師管理“一 通三防”和瓦斯抽采等工作。違規(guī)開展區(qū)域預(yù)測和瓦斯參數(shù)測定 工作，出具虛假的煤樣檢測結(jié)果，并以此為依據(jù)編制掘進(jìn)工作面 前方條帶瓦斯已消突的虛假報告，誤導(dǎo)煤礦在未消除突出危險的 區(qū)域掘進(jìn)作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議撤銷其煤礦安全管- 17 - 理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查10。 2. 付邱，中共黨員，梓木戛煤礦總工程師，負(fù)責(zé)“一通三防” 及技術(shù)管理工作。對煤礦通風(fēng)系統(tǒng)、礦井地質(zhì)、瓦斯防治方面工 作管理不到位，對防突工作過程管理失控，認(rèn)可了虛假、失真的 預(yù)測結(jié)果，沒有對 110102 切眼掘進(jìn)工作面采取區(qū)域防突措施。對 事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格， 移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 3. 陳培，梓木戛煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全管理。未認(rèn) 真履行安全管理職責(zé)，對煤礦瓦斯防治工作存在的問題失察，未 糾正煤礦通風(fēng)系統(tǒng)、采掘布局等方面存在的問題。對事故發(fā)生負(fù) 主要責(zé)任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī) 關(guān)立案調(diào)查。 4. 黃躍林，梓木戛煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理。違 反規(guī)定在井下施工 5 個煤巷掘進(jìn)工作面、2 個巖巷掘進(jìn)工作面；安 排 110102 切眼和 110106 聯(lián)絡(luò)巷同時作業(yè)，110102 切眼發(fā)生事故 后波及到 110106 聯(lián)絡(luò)巷作業(yè)人員。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議 移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 5. 程傳平，中共黨員，梓木戛煤礦礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn) 管理工作。未健全煤礦防突機(jī)構(gòu)及人員、未落實防突工作制度； 違規(guī)布置井下掘進(jìn)工作面，導(dǎo)致通風(fēng)系統(tǒng)存在重大安全隱患，在 110102 切眼未消除突出危險的情況下組織掘進(jìn)。對事故發(fā)生負(fù)主 10《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職 責(zé)： （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案； （三）督促落實本單位重大危險源的安全管理措施； （五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議； （六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為； （七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。 第九十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生 產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。- 18 - 要責(zé)任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，終身不得擔(dān)任 本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人11，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 6. 龔愛民，中共黨員，鴻錦泰公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù) 責(zé)鴻錦泰公司日常工作，梓木戛煤礦實際經(jīng)營管理者。對煤礦的 安全管理失控，未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，未配足 安全管理人員、技術(shù)人員和特種作業(yè)人員；未認(rèn)真管理好梓木戛 煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對梓木戛煤礦安全生產(chǎn)工作督促、檢查 不到位。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 （二）對相關(guān)企業(yè)人員的處理建議（7 人）。 7. 程超豐，梓木戛煤礦瓦斯實驗室化驗員。未按規(guī)定開展煤 樣檢驗工作；在通防副總工程師盛廷余的授意下，在 5 份假的瓦 斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字，為區(qū)域預(yù)測報告作假提 供幫助。對事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予解聘處理。 8. 金道克，中共黨員，鴻錦泰公司副總經(jīng)理、中耀公司駐梓 木戛煤礦安監(jiān)站站長。未認(rèn)真監(jiān)督梓木戛煤礦的安全生產(chǎn)工作， 未按駐礦職責(zé)要求開展相應(yīng)工作，對梓木戛煤礦安全督查不到位， 未制止和糾正梓木戛煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)的行為。對事故的發(fā)生負(fù) 重要責(zé)任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款12。 9. 楊偉，鴻錦泰公司執(zhí)行董事。未健全梓木戛煤礦安全管理 體系，對礦管理人員履職情況監(jiān)督不到位，對梓木戛煤礦安全生 產(chǎn)工作督促不到位，礦權(quán)變更后未主動配合中耀公司對礦進(jìn)行監(jiān) 11《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人依照前款規(guī)定受刑事處罰或者撤職 處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；對重大、特別重大 生產(chǎn)安全事故負(fù)有責(zé)任的，終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。 12《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給 予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處 1 萬元以上 3 萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處 1000 元以上 1 萬 元以下的罰款： （一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的； （二）違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的； （三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的； （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；- 19 - 管。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議對其處上一年年收入百分之 六十的罰款13。 10. 吳根旺，中共黨員，中耀公司副總經(jīng)理。未有效履行對 梓木戛煤礦的監(jiān)管職責(zé)，對梓木戛煤礦開展安全檢查次數(shù)不足， 對梓木戛煤礦“一通三防”管理工作中存在的問題失察，未督促 公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督管理站按規(guī)定職責(zé)開展工作。對事 故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。 11. 楊吉，中共黨員，中耀公司總經(jīng)理。對梓木戛煤礦安全 管理工作中存在的問題失察，未有效組織對梓木戛煤礦的安全監(jiān) 管，未糾正梓木戛煤礦管理中存在的問題。對事故發(fā)生負(fù)有重要 責(zé)任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 12. 白財富，中共黨員，中耀公司法定代表人、董事長。未 理順公司對煤礦的經(jīng)營管理權(quán)限，在不能對梓木戛煤礦進(jìn)行實際 管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達(dá)了五職礦長任 命文件及派駐安全監(jiān)督管理站通知，幫助煤礦應(yīng)付檢查。對事故 發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。 13. 張仁松，創(chuàng)誠貴州分公司負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定程序和規(guī)范 測定瓦斯基本參數(shù)，超越資質(zhì)許可范圍出具虛假的瓦斯基本參數(shù) 測試報告。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議對其處肆萬元人民幣 的罰款14。 13《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)： （一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制； （二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； （四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施； （五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患； 第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全 生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 14《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條 承擔(dān)安全評價、認(rèn)證、檢測、檢驗工作的機(jī)構(gòu)，出具虛假證明的，沒 收違法所得；違法所得在十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足 十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款；對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元 以上五萬元以下的罰款；給他人造成損害的，與生產(chǎn)經(jīng)營單位承擔(dān)連帶賠償責(zé)任……- 20 - （三）對相關(guān)公職人員的處理建議。 盤州市安全監(jiān)管局相關(guān)人員（8 人）。  14. 卜國政，中共黨員，2018 年 7 月 3 日起任盤州市安全監(jiān) 管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認(rèn)真履行職責(zé)， 對梓木戛煤礦防突員資質(zhì)及防突人員無證上崗問題失察，對梓木 戛煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負(fù)重要 責(zé)任，鑒于其任職時間短，建議給予政務(wù)記過處分。 15. 洪運富，中共黨員，盤州市安全監(jiān)管局派駐梓木戛煤礦 駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)煤礦突出危 險性區(qū)域預(yù)測造假問題，對梓木戛煤礦專項防突設(shè)計存在缺陷的 問題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。 對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予降低崗位等級處分。 16. 屠金撥，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站副站長，協(xié)助安 監(jiān)站負(fù)責(zé)人開展工作（事業(yè)編制）。未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi) 煤礦的主要災(zāi)害未認(rèn)真了解，對梓木戛煤礦專項防突設(shè)計存在缺 陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到 位，對本站相關(guān)人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)主 要責(zé)任，建議給予降低崗位等級處分。 17. 瞿家筆，中共黨員，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站負(fù)責(zé) 人（事業(yè)編制）。未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)煤礦的主 要災(zāi)害進(jìn)行認(rèn)真了解，沒有把握工作重點，對梓木戛煤礦專項防 突設(shè)計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在的隱患 督促整改不到位，對本站相關(guān)人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對 事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處 分。- 21 - 18. 繆濤，盤州市安全監(jiān)管局煤監(jiān)三科負(fù)責(zé)人（事業(yè)編制）。 沒有嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《盤州市標(biāo)本兼 治遏制重特大事故試點工作實施方案》（盤州黨辦發(fā)﹝2017﹞12 號）、《關(guān)于進(jìn)一步開展煤礦全面安全“體檢”專項檢查工作的 通知》（盤州安監(jiān)通﹝2018﹞61 號）等文件要求認(rèn)真履行安全生 產(chǎn)監(jiān)管工作，對梓木戛煤礦不按《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》的要 求編制相關(guān)方案和規(guī)程，發(fā)現(xiàn)梓木戛煤礦在瓦斯治理工作上弄虛 作假未做處理；在 2018 年 7 月 30 日到梓木戛煤礦檢查時，發(fā)現(xiàn) 該煤礦存在共用回風(fēng)巷存在隱患時，沒有按規(guī)定作出書面處理， 僅口頭提出制定交替作業(yè)方案的要求，事后未跟蹤檢查，執(zhí)法不 嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范。對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處 分。 19. 丁偉庚，盤州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長。在實際 開展工作中，沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定認(rèn) 真履行職責(zé)，不嚴(yán)格落實盤州市安全監(jiān)管局印發(fā)有關(guān)煤與瓦斯防 突治理文件開展工作，對分管的煤監(jiān)三科和石橋安監(jiān)站開展工作 督促檢查不到位，造成執(zhí)法檢查監(jiān)管工作措施不力，對梓木戛煤 礦在瓦斯防突治理工作上弄虛作假、擅自恢復(fù) 110102 切眼掘進(jìn)面 作業(yè)的行為失察，工作失職。對事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建 議給予政務(wù)記過處分。 20. 楊龍俊，盤州市安全監(jiān)管局黨組副書記、安全生產(chǎn)執(zhí)法 監(jiān)察局專職副局長。在日常工作中，沒有嚴(yán)格按照《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，貫徹落實 文件重安排輕落實，未嚴(yán)格按照文件要求督導(dǎo)檢查，督促工作不 力，對列為重點監(jiān)管的煤礦檢查指導(dǎo)不夠，造成執(zhí)法檢查工作走- 22 - 過場，重點不明確、執(zhí)法不嚴(yán)謹(jǐn)，對煤監(jiān)三科和石橋鎮(zhèn)安監(jiān)站開 展監(jiān)管工作失察，致使石橋安監(jiān)站及有關(guān)職能科室對梓木戛煤礦 監(jiān)管失控。對該事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)記過 處分。 21. 畢仁良，盤州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長，安全生產(chǎn) 執(zhí)法監(jiān)察局局長。沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī) 定認(rèn)真履行職責(zé)，未及時糾正安全監(jiān)管局領(lǐng)導(dǎo)班子的分工與實際 開展工作不一致問題，未嚴(yán)格貫徹落實上級文件和會議精神，以 會議落實會議、以文件落實文件，對各分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)安排部署的 工作督促不力。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警 告處分。 盤州市能源局（煤炭局）相關(guān)人員（4 人）。  22. 劉璟，中共黨員，盤州市能源局（煤炭局）煤監(jiān)股負(fù)責(zé) 人、盤南檢查組組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不 強(qiáng)，組織盤南檢查組開展煤炭檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)，導(dǎo)致工作流 于形式，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安 全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處 分。 23. 朱照鵬，盤州市能源局（煤炭局）科技裝備股股長，盤 南檢查組副組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強(qiáng)， 開展煤炭安全檢查工作不嚴(yán)、不細(xì)，不實，安排盤南檢查組成員 開展工作內(nèi)容不清，導(dǎo)致執(zhí)法工作流于形式，未按“安全生產(chǎn)月” 工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生 負(fù)重要責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。 24. 包喬發(fā)，中共黨員，盤州市能源局副局長、礦山救護(hù)隊- 23 - 隊長、盤北檢查組組長。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強(qiáng)，對煤炭 監(jiān)管股等涉煤股室干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引 導(dǎo)、指導(dǎo)不力，對煤礦行業(yè)監(jiān)管不夠重視，督促煤炭監(jiān)管股等涉 煤股室工作不力，對盤南檢查組沒有單獨到梓木戛煤礦開展安全 檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的 安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù) 警告處分。 25. 王丕科，中共黨員，盤州市能源局局長。統(tǒng)籌全局意識 不夠，對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強(qiáng)，對煤炭監(jiān)管股等涉煤股室 干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引導(dǎo)、指導(dǎo)不力，對 盤南檢查組工作調(diào)度不夠，對該組沒有單獨到梓木戛煤礦單獨開 展安全檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢 查出的安全隱患進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給 予政務(wù)警告處分。 盤州市市委和市人民政府相關(guān)人員（2 人）。  26. 鄒立宏，盤州市委常委，盤州市人民政府副市長。對分 管部門市安全監(jiān)管局、市能源局（煤炭局）開展的工作督促、檢 查不力，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng) 導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。 27. 李令波，盤州市委副書記，盤州市人民政府市長。對市 政府分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門工作督促指導(dǎo)不力，對安全生產(chǎn)齊抓共 管督促不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其進(jìn)行誡勉 談話。 （四）對責(zé)任單位的處理建議。 1．梓木戛煤礦防突工作不到位，對重大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，- 24 - 建議由貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局依法對梓木戛煤礦處叁佰萬 元的罰款15。 建議相關(guān)部門將梓木戛煤礦納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 2．中耀公司對所屬礦井安全監(jiān)管不到位，對梓木戛煤礦重大 事故負(fù)有責(zé)任，建議由貴州煤礦安監(jiān)局暫扣其安全生產(chǎn)許可證16。 建議相關(guān)部門將中耀公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 3. 創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數(shù)， 出具虛假的瓦斯基本參數(shù)測試報告。建議由六盤水市有關(guān)部門沒 收其違法所得 21 萬元，并處違法所得 5 倍罰款（105 萬元），共計 126 萬元； 重慶創(chuàng)誠公司對貴州分公司管理不到位，建議相關(guān)部門將重 慶創(chuàng)誠公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。 4．建議責(zé)成盤州市人民政府向六盤水市人民政府作出書面檢 查。 5．建議責(zé)成六盤水市人民政府向貴州省人民政府作出書面檢 查。 五、防范措施建議 （一）嚴(yán)格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任，提升安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產(chǎn)、依法管理，健全安全 管理機(jī)構(gòu)，配足安全技術(shù)管理人員，建立以問題為導(dǎo)向的安全責(zé) 任制和符合法律法規(guī)、科技水平、安全生產(chǎn)要求的規(guī)章制度，強(qiáng) 化以總工程師為首的技術(shù)管理體系，對存在安全隱患的操作流程 15《安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全 事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款； 16《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條 事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，由有關(guān)部門依法暫扣或者 吊銷其有關(guān)證照……。- 25 - 進(jìn)行“流程再造”，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、 評價、驗證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控。加大對從業(yè)人員的培訓(xùn)， 進(jìn)一步規(guī)范員工操作行為，切實提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技 能和綜合素質(zhì)水平。 （二）強(qiáng)化煤礦地質(zhì)基礎(chǔ)管理，做好瓦斯治理基礎(chǔ)工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作，采用物探先行、鉆探 驗證的方式，進(jìn)行超前探測，做好地質(zhì)編錄工作，科學(xué)分析地質(zhì) 構(gòu)造，及時準(zhǔn)確掌握煤層層位、地層產(chǎn)狀和圍巖變化情況，根據(jù) 構(gòu)造特點采取有針對性的防范措施。二是在地質(zhì)先行的基礎(chǔ)上， 及時測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速 度、堅固性系數(shù)、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數(shù)，以 及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數(shù)和有效抽采半徑。準(zhǔn)確掌握煤層瓦 斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質(zhì)圖， 為礦井瓦斯治理和突出災(zāi)害防治提供科學(xué)依據(jù)。三是加強(qiáng)整合礦 井基礎(chǔ)地質(zhì)工作，強(qiáng)化隱蔽致災(zāi)因素調(diào)查力度，查清地質(zhì)構(gòu)造、 老巷及采空區(qū)分布狀況，避免防止應(yīng)力集中造成突出事故及其它 災(zāi)害事故的發(fā)生。 （三）充分發(fā)揮集團(tuán)效應(yīng)，切實加強(qiáng)煤礦企業(yè)集團(tuán)公司的管 理。一是監(jiān)管部門要加強(qiáng)對集團(tuán)公司的監(jiān)督檢查，督促集團(tuán)公司 建立健全管理機(jī)構(gòu)、配齊能滿足對所屬礦井管理所需的安全和技 術(shù)管理人員、完善安全責(zé)任體系和相應(yīng)的崗位責(zé)任制，對公司不 能正常運作，不能履行主體責(zé)任的，依法進(jìn)行查處；對于松散型 的公司，將其公司及所屬煤礦列為重點監(jiān)管監(jiān)察對象，通過嚴(yán)格 執(zhí)法倒逼企業(yè)落實主體責(zé)任。二是集團(tuán)公司要切實履行對所屬礦 井的管理職責(zé)。重點要做好所屬礦井重大技術(shù)方案、規(guī)程措施的- 26 - 審批和備案工作，及時掌握煤礦的生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督 檢查，確保其安全生產(chǎn)；三是企業(yè)要加強(qiáng)煤礦過戶轉(zhuǎn)讓期間的安 全管理，防止出現(xiàn)管理真空期，新公司必須組織煤礦建立健全安 全管理機(jī)構(gòu)，對煤礦重要的技術(shù)資料重新進(jìn)行審查，實際介入煤 礦管理，確保煤礦具備安全生產(chǎn)的必備條件后方可組織井下作業(yè)。 （四）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實增強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工 作。一是充分認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢，深刻汲取 事故教訓(xùn)，各級黨委、政府要按照《貴州省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生 產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則》要求，切實擔(dān)當(dāng)起“促一方發(fā)展、保一方平 安”的政治責(zé)任，有效防范安全風(fēng)險，把安全生產(chǎn)納入職責(zé)清單， 嚴(yán)格落實“一崗雙責(zé)”制度，定期分析研究安全生產(chǎn)方面存在的 問題; 二是全面梳理轄區(qū)煤礦安全工作中存在的突出問題、薄弱 環(huán)節(jié)和漏洞盲區(qū)，對存在違法違規(guī)的煤礦企業(yè)，嚴(yán)格按照“四個 一律”進(jìn)行處理，防范類似事故發(fā)生，堅決扭轉(zhuǎn)煤礦安全生產(chǎn)被 動局面；三是要加強(qiáng)安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)監(jiān)管人員，進(jìn) 一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監(jiān)管工作，積極推進(jìn)駐礦和巡查相結(jié)合的 模式，發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員信息員、宣傳員和監(jiān)督員的作用，守好 煤礦安全生產(chǎn)防線。 （五）深刻吸取事故教訓(xùn)，精準(zhǔn)檢查突出重點。一是要對煤 礦的開拓布署、采掘布置、通風(fēng)系統(tǒng)等進(jìn)行全面摸底，嚴(yán)防因采 掘失調(diào)、違規(guī)多頭布置掘進(jìn)工作面而導(dǎo)致的違法違規(guī)生產(chǎn)；二是 加大煤與瓦斯突出方面的執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)厲打擊礦井“瓦斯參 數(shù)作假、鉆孔施工作假，抽采計量作假、措施檢驗作假、達(dá)標(biāo)評 判作假”等行為，對區(qū)域防突措施不到位，未消除突出危險的煤 層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達(dá)標(biāo)冒險蠻干- 27 - 行為。三是立即暫停本區(qū)域內(nèi)采用本煤層順層鉆孔預(yù)抽作為區(qū)域 防突措施的掘進(jìn)工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條 帶瓦斯的必要條件，嚴(yán)防煤礦企業(yè)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)上弄虛 作假，降低標(biāo)準(zhǔn)，由市級煤礦安全監(jiān)管部門逐一復(fù)查驗收同意， 方可恢復(fù)掘進(jìn)施工。 

貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8·6” 重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組 2018 年 12 月 5 日