2019年4月9日上午9：10許，四川尼希米物流有限公司駕駛員孔建國駕駛川ABD588號“東風牌”重型廂式貨車在成都首創(chuàng)包裝有限公司裝貨點（臨時設在內部機動車道上）裝貨完畢后，在倒車行駛的過程中，車尾將背向步行的四川迅源紙業(yè)有限公司員工楊秀瓊（死者：女，漢族，現(xiàn)年49歲，身份證號510725196907016661，系綿陽市梓潼縣交泰鄉(xiāng)硯巖村一組人）碰撞倒地并發(fā)生碾壓，后經(jīng)大邑望縣中醫(yī)院現(xiàn)場確認死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬元。

一、事故發(fā)生相關單位、地點及車輛情況

（一）事故發(fā)生相關單位情況

1、成都首創(chuàng)包裝有限公司（以下簡稱：“首創(chuàng)包裝”），法定代表人李通，持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91510129MA61TFG425，住所：四川省成都市大邑縣晉原鎮(zhèn)興業(yè)七路90號（工業(yè)區(qū)），成立日期：2016年2月1日，注冊資本：（人民幣）壹仟貳佰萬元，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售紙和紙板容器。

2018年3月26日，四川迅源紙業(yè)有限公司（甲方）與首創(chuàng)包裝（乙方）簽訂《廠房租賃合同》，租期為3年，租用廠房、庫房建筑面積為1500平方米，員工宿舍27間，同時約定：甲方同意乙方因貨物裝卸及運輸需要，介于兩公司的中間通道使用權歸乙方；簽訂的《租憑場所安全管理協(xié)議書》約定：甲乙雙方兩公司的中間通道安全管理由乙方負責。

   2、四川尼希米物流有限公司（以下簡稱：“尼希米物流”），法定代表人周開強，持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91510114086684481R，住所：成都市新都區(qū)物流大道88號傳化物流基地A275號，成立日期：2013年12月26日，注冊資本：（人民幣）壹仟萬元，經(jīng)營范圍：普通貨運、貨物專用運輸。持有《道路運輸經(jīng)營許可證》，編號：川交運管許可成字510114112695號，證件有效期至2020年7月6日。  

2018年10月26日，首創(chuàng)包裝與四川文傳物流有限公司（以下簡稱：“文傳物流”），簽訂《貨物運輸合同》，期限為3年。文傳物流證照及資質手續(xù)齊全。

2018年6月1日，文傳物流（托運方、甲方）與尼希米物流（承運方、乙方）簽訂《運輸合同》，服務承運期為1年。雙方安全約定：貨物在發(fā)貨地裝入乙方運輸工具起至乙方將貨物運至甲方指定目的地，所發(fā)生的一切人身、財產(chǎn)安全責任均由乙方承擔。

（二）事故發(fā)生地點及道路情況

1、事故發(fā)生地點：首創(chuàng)包裝成品庫外的廠區(qū)內部機動車道上。

2、道路情況：該內部機動車道劃有雙向車道分界黃色實線、劃有道路行駛標線、道路兩側停放多輛機動車輛，未實行人車分流及設置標識線。

（三）肇事車輛及駕駛員情況

肇事車輛：屬重型廂式貨車，號牌號碼：川ABD588,所有人：四川尼希米物流有限公司，住址：成都市新都區(qū)物流大道88號傳化物流基地Ａ275號，使用性質：貨運，品牌型號：東風牌DFH5160XYKBX2JV,車輛識別代碼：LGAX2AG40JI024279,發(fā)動機號碼：J3008515, 外部尺寸：10530×2550×3960mm，注冊日期：2019年4月4日，檢驗有效期至2020年4月，屬新購。

肇事司機：孔建國，男，漢族，出生日期1989年5月24日，四川省邛崍市大同鄉(xiāng)孔家山村6組人，系尼希米物流的貨運駕駛員。持有中華人民共和國機動車駕駛證，準駕B2,證號：510183198905245292，有效期：2017年11月11日至2027年11月11日；從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員。

該車核定載質量7900kg,經(jīng)調查，事故當日載重3000kg左右，無超載現(xiàn)象。

（四）裝貨作業(yè)情況

首創(chuàng)包裝成品庫主管邵建平向文傳物流駐廠主管陳金權發(fā)出貨物托運計劃，陳金權根據(jù)計劃委托尼希米物流裝貨并承運貨物。事故當日，駕駛員孔建國與隨車裝卸工易安元負責裝貨（包括制票、清點、指揮等），叉車工劉鳳紅（音）負責駕駛叉車。上述三人均為尼希米物流在職員工。

 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年4月9日上午8：30許，尼希米物流有限公司駕駛員孔建國駕駛川ABD588號“東風牌”重型廂式貨車，在首創(chuàng)包裝成品庫外的臨時裝貨點（設置在內部機動車道上，為方便使用叉車裝貨而臨時設置）裝貨。叉車工劉鳳紅（音）負責駕駛叉車，孔建國與裝卸工易安元負責裝貨。9：10許裝貨完畢，孔建國鎖好車廂后（同時觀察后方無人）和易安元一同上駕駛室準備出發(fā)，由于車輛前方有裝貨的托盤，不便前行，孔建國便啟動車輛倒車行駛，在倒車約四十米時，感覺車身抖了一下，同時還聽到“砰”的聲音，但未在意，個人主觀認為是車上裝貨的托盤傾倒而發(fā)出的聲音，仍然倒車行駛。又倒行十米左右時，忽然發(fā)現(xiàn)車頭前方有一個人躺在地上，才知道出事了，隨即和易安元下車，看見躺在地上的是一名女性，頭上戴著遮陽帽，頭部有一攤血跡，面部側仰胸部朝下，未見有任何動靜和聲音。

（二）事故救援及善后情況

事故發(fā)生后，孔建國立即撥打了“110”、“120”及保險公司電話，裝卸工易安元立即告知文傳物流現(xiàn)場主管陳金權，隨后陳金權及首創(chuàng)包裝的人員一同趕到事故現(xiàn)場，約二十分鐘后，大邑望縣中醫(yī)院“120”急救車趕到，現(xiàn)場確認死亡。死亡原因為開放性顱內損傷。

接報后，縣應急局、公安局、經(jīng)開區(qū)管委會等部門及時趕到事故現(xiàn)場進行處置，并督促首創(chuàng)包裝、尼希米物流共同處理善后事宜。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

尼希米物流駕駛員孔建國，安全意識淡薄，疏忽大意，未完全確認車輛后方是否安全的前提下倒車行駛，將在企業(yè)內部機動車道路上背向步行的迅源紙業(yè)員工楊秀瓊碰撞倒地并發(fā)生碾壓致死，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、尼希米物流未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況，是導致本次事故發(fā)生的重要間接原因。

2、首創(chuàng)包裝未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，對外來車輛監(jiān)管不到位；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位；安全隱患排查治理不到位，內部機動車道與人行道未分流，在機動車道上設置臨時裝貨點且未設置安全警示標志，是導致本次事故發(fā)生的重要間接原因。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查認定：該起車輛傷害事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關單位及其有關人員的責任認定及處理建議

（一）尼希米物流

1、對有關人員的責任認定及處理建議

（1）尼希米物流法定代表人、物流部經(jīng)理周開強，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，督促本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（三）項的規(guī)定，對事故負有主要領導責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（2）尼希米物流車隊長丁洪海，作為車隊長，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第（二）項的規(guī)定，對事故負有重要管理責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（3）尼希米物流駕駛員孔建國，安全意識淡薄，疏忽大意，在未完全確認車輛后方安全的前提下倒車行駛，將在企業(yè)內部機動車道路上背向步行的迅源紙業(yè)員工碰撞倒地并發(fā)生碾壓致死，對事故負有主要直接責任。建議尼希米物流按內部規(guī)定作出處理。

2、對單位的責任認定及處理建議

尼希米物流未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、四款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（二）首創(chuàng)包裝

1、對有關人員的責任認定及處理建議

（1）首創(chuàng)包裝總經(jīng)理代守良，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，未認真履行安全工作職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除機動車道與人行道未分流且在機動車道上設置臨時裝貨點的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項的規(guī)定，對事故負有重要領導責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（2）首創(chuàng)包裝運營經(jīng)理吳英，作為公司安全生產(chǎn)管理部門負責人，未認真履行安全工作職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時消除機動車道與人行道未分流且在機動上道上設置臨時裝貨點的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第（五）項的規(guī)定，對事故負有重要管理責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（3）首創(chuàng)包裝專職安全員李文憑，作為公司安全生產(chǎn)管理人員，未認真履行安全工作職責，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時消除機動車道與人行道未分流且在機動上道上設置臨時裝貨點的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第（五）項的規(guī)定，對事故負有重要管理責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

2、對單位的責任認定及處理建議

首創(chuàng)包裝未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，對外來車輛監(jiān)管不到位；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位；安全隱患排查治理不到位，內部機動車道與人行道未分流，在機動車道上設置臨時裝貨點且未設置安全警示標志。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議大邑縣應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)予以行政處罰。

（三）無其他有關單位的責任認定及處理建議。

     五、事故防范和整改措施

（一）相關責任單位應建立健全生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，扎實開展風險分級管控，進一步加強車輛管理，徹底消除安全隱患。

（二）相關責任單位要加強對本單位從業(yè)人員、外派人員的安全培訓教育力度，向從業(yè)人員、外派人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

（三）縣經(jīng)科信局、經(jīng)開區(qū)管委會應認真吸取本次事故教訓，舉一反三，督促本行業(yè)、本轄區(qū)企業(yè)加強培訓教育和隱患排查治理力度，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。