2016年9月6日14時(shí)30分左右，位于坪地街道坪東社區(qū)鴻源路14號(hào)的深圳鼎晟佳泰科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭組織事故調(diào)查工作，成立了由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物體打擊死亡事故調(diào)查組，區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志擔(dān)任組長(zhǎng)，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1、深圳鼎晟佳泰科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱鼎晟佳泰公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300065498225G，成立于2013年3月26日，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪東鴻源路14號(hào)一樓，屬有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本人民幣10萬(wàn)元人民幣，法定代表人劉小青，實(shí)際投資人為鄧文東。公司經(jīng)營(yíng)范圍為液晶顯示器、電子產(chǎn)品、數(shù)碼產(chǎn)品、通訊器材、LCD相關(guān)薄膜材料、偏光片、保護(hù)膜、PET膜材、LED背光、LCD模組、 LCD蓋板、LCM及相關(guān)材料、指紋解鎖元器件、觸摸屏及相關(guān)材料的銷售等。

　　2、深圳市國(guó)顯科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱國(guó)顯公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403007954305640，成立于2006年11月13日，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪東社區(qū)同富路9號(hào)廠房C、D，屬有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本人民幣9000萬(wàn)元人民幣，法定代表人歐木蘭。公司經(jīng)營(yíng)范圍為電子產(chǎn)品及配件、光電產(chǎn)品及配件的設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)及銷售等。

　　3、深圳市海格力士實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱海格力士公司） ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300741226437U，成立于2002年8月5日，注冊(cè)地址深圳市光明新區(qū)公明辦事處上村社區(qū)民生路57號(hào)第2棟，屬有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本人民幣300萬(wàn)元人民幣，法定代表人黃玲。公司經(jīng)營(yíng)范圍為液壓設(shè)備及液壓元器件、環(huán)保設(shè)備、其他機(jī)械設(shè)備、車箱制造與改裝、電瓶車、五金工具的生產(chǎn)、銷售等。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生基本情況

　　1、設(shè)備情況。事故發(fā)生前，鼎晟佳泰公司主要負(fù)責(zé)國(guó)顯公司偏光片的來料加工。偏光片的加工設(shè)備為兩臺(tái)單座模切機(jī)，由國(guó)顯公司提供給鼎晟佳泰公司使用。模切機(jī)型號(hào)為WA-350，凈重為2050Kg。

　　2、涉事車輛及駕駛員情況。涉事車輛為一輛車牌號(hào)為粵B·DG906藍(lán)色東風(fēng)牌重型廂式貨車， 登記日期2016年8月17日，為國(guó)顯公司擁有，車體長(zhǎng)寬高尺寸為10×3.7×2.5米，核定載重量為9750Kg，貨車司機(jī)為周海濤。2016年8月18日，國(guó)顯公司委托了海格力士公司對(duì)該車輛安裝了液壓升降尾板，安裝總費(fèi)用為15500元。液壓升降尾板型號(hào)HS-TG-2000A，規(guī)格為2.5×1.8m，額定起重量為2000Kg。事故發(fā)生時(shí)，液壓升降尾板傾斜，液壓系統(tǒng)油管接頭與油管脫落。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年9月5日，鼎晟佳泰公司法定代表人劉小青發(fā)現(xiàn)公司一樓車間兩臺(tái)單座模切機(jī)沒有用于偏光片來料加工，便計(jì)劃將模切機(jī)搬運(yùn)至寶安倉(cāng)庫(kù)存放，為生產(chǎn)其他產(chǎn)品騰出空間。2016年9月6日，劉小青安排公司員工鐘金池等人用手動(dòng)叉車將模切機(jī)搬至廠區(qū)大院，再聯(lián)系國(guó)顯公司派貨車前來幫忙運(yùn)送。14時(shí)30分，國(guó)顯公司貨車司機(jī)周海濤開著裝有液壓升降尾板的粵B·DG906牌貨車隨劉小青進(jìn)入鼎晟佳泰公司，準(zhǔn)備幫忙將模切機(jī)推上車。在裝車之前，周海濤詢問了劉小青設(shè)備重量，劉小青回答為一臺(tái)設(shè)備重1000Kg。劉小青等人待周海濤降下液壓升降尾板至地面后，劉小青等人用手動(dòng)叉車將第一臺(tái)模切機(jī)推上了液壓升降尾板，為防止模切機(jī)在推動(dòng)過程中傾斜，劉小青站在手動(dòng)叉車后方，鐘金池、麻瑞薦、閆偉、夏飛、韋明漢等其余五人分別站在模切機(jī)四周撐扶。周海濤見模切機(jī)推上了液壓升降尾板，在未提醒劉小青等人需要離開液壓尾板的情況下，便升起了液壓升降尾板。此時(shí)液壓升降尾板實(shí)際載重量約為2500Kg（模切機(jī)、手動(dòng)叉車及六名工人重量總和）。當(dāng)液壓尾板升至車廂平行處，劉小青及麻瑞薦準(zhǔn)備用手動(dòng)叉車往車廂內(nèi)推時(shí)，突然 “啪”的一聲，液壓升降尾板液壓油管接頭脫落，造成液壓系統(tǒng)失壓，導(dǎo)致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，手動(dòng)叉車便往下滑，模切機(jī)也隨之往后倒砸在地上。劉小青及麻瑞薦站在尾板上來不及躲閉，被模切機(jī)砸倒。閆偉、鐘金池等人趕緊抬起模切機(jī)，發(fā)現(xiàn)劉小青及麻瑞薦壓在模切機(jī)下面，劉小青口鼻大量流血。旁邊的人便撥打了110和120電話，隨后劉小青被人送到坪地人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡，麻瑞薦被趕來的120救護(hù)車送往醫(yī)院檢查救護(hù)，經(jīng)檢查有腦震蕩，現(xiàn)已出院。

　　（二）善后處理情況

　　死者劉小青，男，漢族，1982年12月13日生，身份證號(hào)430381********4133，身份證住址為湖南省湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)碳棚村第五村民組108號(hào)，系鼎晟佳泰公司法定代表人。

　　2016年9月14日，鼎晟佳泰公司及海格力士公司與死者劉小青的親屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，鼎晟佳泰公司及海格力士公司賠償死者親屬50萬(wàn)元，鼎晟佳泰公司也為劉小青購(gòu)買了工傷保險(xiǎn)，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年9月6日14時(shí)30分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)立即有人將傷者送往醫(yī)院搶救，并撥打了110報(bào)警電話及120急救電話，坪地街道辦、派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并帶走現(xiàn)場(chǎng)目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天17時(shí)30分左右接報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采取警戒等措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

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　　1、液壓升降尾板液壓系統(tǒng)存在缺陷。事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局組織專家到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察并撰寫了事故調(diào)查技術(shù)分析報(bào)告。依據(jù)事故調(diào)查技術(shù)分析報(bào)告，事故的直接原因?yàn)橐簤荷滴舶逶谏鸬倪^程中，液壓油管接頭與油管脫落，造成液壓系統(tǒng)失壓，液壓升降尾板發(fā)生傾斜，導(dǎo)致模切機(jī)從尾板上跌落將劉小青壓倒致死。

　　2、貨車司機(jī)周海濤液壓升降尾板操作不當(dāng)。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時(shí)不得超重，使用過程中人不得靠近等注意事項(xiàng)。但在實(shí)際操作過程中，周海濤未核實(shí)待裝設(shè)備的重量，也未要求人員離開升降尾板便升起液壓升降尾板。周海濤操作不當(dāng)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、劉小青安全意識(shí)淡薄，盲目操作。劉小青在搬運(yùn)設(shè)備時(shí)對(duì)模切機(jī)及汽車液壓升降尾板的安全技術(shù)特性不了解，不清楚模切機(jī)的實(shí)際重量及液壓升降尾板的額定載重量。劉小青在貨車司機(jī)周海濤詢問模切機(jī)重量時(shí)，沒有確切了解模切機(jī)的重量，將實(shí)際重量為2050Kg的模切機(jī)說成為1000Kg，導(dǎo)致貨車司機(jī)后續(xù)操作不當(dāng)。另劉小青在搬運(yùn)模切機(jī)到貨車車廂時(shí)，未核實(shí)汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機(jī)搬運(yùn)至液壓升降尾板上。劉小青盲目操作導(dǎo)致液壓升降尾板超負(fù)荷運(yùn)行是此次事故的間接原因。

　　2、海格力士公司未在液壓升降尾板使用保養(yǎng)說明書中規(guī)定液壓升降尾板在升降過程中不得站人的規(guī)定。導(dǎo)致貨車司機(jī)在操作液壓升降尾板時(shí)未及時(shí)制止劉小青等人站在尾板上是導(dǎo)致此次事故的間接原因。

　　3、海格力士公司未及時(shí)對(duì)液壓系統(tǒng)涉事的油管與接頭的牢固度進(jìn)行測(cè)試，未提供相關(guān)書面測(cè)試數(shù)據(jù)。導(dǎo)致液壓尾板載荷達(dá)到1.25倍安全系數(shù)時(shí)，油管與接頭便發(fā)生松脫，造成液壓系統(tǒng)失壓，導(dǎo)致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，從而發(fā)生此次事故。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因劉小青對(duì)模切機(jī)及液壓升降尾板安全技術(shù)特性不了解、周海濤液壓升降尾板操作不當(dāng)，海格力士液壓升降尾板液壓系統(tǒng)存在缺陷而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)對(duì)事故原因的分析，調(diào)查組提出事故責(zé)任劃分及處理意見如下：

　?。ㄒ唬﹦⑿∏?，安全意識(shí)淡薄，盲目操作。對(duì)模切機(jī)的安全技術(shù)特性不了解，為貨車司機(jī)提供的模切機(jī)重量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，導(dǎo)致貨車司機(jī)后續(xù)操作不當(dāng)；在搬運(yùn)模切機(jī)到貨車車廂時(shí)，也未核實(shí)汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機(jī)搬運(yùn)至液壓升降尾板上，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任。鑒于劉小青在事故中死亡，建議對(duì)其免于行政處罰。

　?。ǘ┴涇囁緳C(jī)周海濤液壓升降尾板操作不當(dāng)。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時(shí)不得超重，使用過程中人也不能靠近等注意事項(xiàng)。但在實(shí)際操作過程中，周海濤未核實(shí)待裝設(shè)備的重量，也未要求人員離開升降尾板，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。建議由國(guó)顯公司按照內(nèi)部規(guī)定處理。

　?。ㄈS玲，海格力士公司法定代表人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)公司生產(chǎn)的液壓升降尾板存在缺陷，組織制定的液壓升降尾板使用保養(yǎng)說明書不完善，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)為黃玲進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄋ模┖８窳κ抗疽簤荷滴舶逡簤合到y(tǒng)存在缺陷，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)海格力士公司進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┖８窳κ抗緫?yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，按要求建立、健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　（二）海格力士公司應(yīng)加強(qiáng)液壓升降尾板的技術(shù)改造，提高液壓升降平臺(tái)的本質(zhì)安全。改善超載時(shí)液壓升降尾板能繼續(xù)運(yùn)行的缺陷，增加液壓升降尾板超載時(shí)的聲光或視覺報(bào)警功能。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)對(duì)液壓升降尾板操作人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升操作人員的安全意識(shí)。必要時(shí)設(shè)專人看護(hù)，嚴(yán)格制止在操作液壓升降尾板時(shí)在尾板上站人及超載等行為，達(dá)到預(yù)防安全事故的效果。

　　深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”

　　物體打擊死亡事故調(diào)查組

　　2016年11月11日