深圳凱意達土石方工程有限公司“12·4”車輛傷害死亡事故調查報告
2017年12月4日8時40分左右,坪地街道紅花嶺石場發(fā)生一起車輛傷害事故,造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察局、住建局、城管局、總工會、龍崗交通運輸局、龍崗規(guī)劃國土管理局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊、坪地街道辦組成的事故調查組,并邀請區(qū)檢察院參加,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局派駐六組段小華同志擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P單位基本情況
1、深圳凱意達土石方工程有限公司成立于2004年05月17日,統(tǒng)一社會信用代碼:9144030076197810X7,公司地址:深圳市龍華區(qū)民治辦事處逸秀村100-106號1601-1606房,法定代表人:吳仁開,公司主要負責人為蘇福平。注冊資本:1665萬人民幣,2016年08月23日獲得深圳市交通運輸委員會頒發(fā)的道路運輸經營許可證,編號:粵交運管許可深字44030039929號,有效期至2020年08月17日。2016年05月25日獲得深圳市港航和貨運交通管理局頒發(fā)的深圳市自卸車企業(yè)達標資質證書,編號:SZTB2013040001,有效期至2020年03月10日。
2、深圳市天地建筑材料有限公司成立于1998年9月30日,統(tǒng)一社會信用代碼:914403007084547293,公司地址:深圳市福田區(qū)農林路鑫竹苑大廈A棟16樓,法定代表人:石柱銘,注冊資本:1200萬人民幣。公司主要經營范圍:建筑裝飾材料、石材的購銷及國內貿易。
3、深圳市東部開發(fā)(集團)有限公司紅花嶺石場營銷分公司成立于1998年8月18日,為非國有獨資有限責任公司分公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300708525187K,公司地址:深圳市坪地鎮(zhèn)坪西村,負責人:邱大攸。
?。ǘ┘t花嶺石場基本情況
紅花嶺石場由深圳市天地建筑材料有限公司和深圳市東部開發(fā)(集團)有限公司紅花嶺石場營銷分公司運營,該石場《采礦許可證》于2011年6月份到期,之后該石場不再具備采石的資格,經核查,未發(fā)現該石場存在非法采石行為。
2014年8月27日,深圳市天地建筑材料有限公司、深圳凱意達土石方工程有限公司、深圳市東部開發(fā)(集團)有限公司紅花嶺石場營銷分公司簽訂《生產線設備租賃合同書》(續(xù)),將紅花嶺石場碎石加工生產線設備續(xù)租賃給深圳凱意達土石方工程有限公司使用。
二、事故經過及善后處理情況
(一)事故經過
2017年12月4日8時40分左右,深圳凱意達土石方工程有限公司司機汪繼海駕駛重型自卸貨車(車牌號:粵BW1261)從坪地街道富龍山拉了一車石料到紅花嶺石場卸料,堆料場現場指揮陳鳳武負責指揮倒車,在車輛距離堆料場臨邊位置2米左右時,陳鳳武示意汪繼海停車,但是車輛沒有停仍然繼續(xù)往后倒,最終車輛連同司機從堆料場頂部(高約10米)墜落地面,司機汪繼海當場死亡。經鑒定汪繼海死因為:重度顱腦損傷死亡。
?。ǘ┥坪笄闆r
死者汪繼海, 男,43歲,河南息縣人,身份證號碼:413021********0717,深圳凱意達土石方工程有限公司司機。
2017年12月19日,深圳凱意達土石方工程有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計138萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2017年12月04日8時40分左右,事故發(fā)生后,現場人員立即報120進行搶救,區(qū)安監(jiān)局接到坪地街道安監(jiān)辦事故快報后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
1、臨邊安全防護不到位。經查,堆料場邊緣位置未采取相應安全防護措施,違反了《金屬非金屬礦排土場安全生產規(guī)則》(AQ2005-2005)有關安全車擋的規(guī)定:推土卸載平臺邊緣要設置安全車擋,其高度不小于輪胎直徑的1/2,車擋頂寬和底寬應分別不小于輪胎直徑的1/4和4/3;要對不同類型移動車擋制定安全作業(yè)要求,并按要求作業(yè);卸料平臺必須平整,卸料工作面向邊緣線方向應有3%~5%的反坡。由于臨邊安全防護不到位,導致事故發(fā)生。
2、操作不當。司機汪繼海在倒車卸料作業(yè)時,未按現場指揮人員指令操作,導致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
1、深圳凱意達土石方工程有限公司對作業(yè)現場安全管理不到位,未認真做好安全隱患排查工作,危險作業(yè)現場未設置安全警示標志與警戒線等,現場指揮聯(lián)絡信號措施存在缺陷,未及時發(fā)現和消除隱患。
2、深圳凱意達土石方工程有限公司未認真履行安全生產主體責任,安全生產管理制度不完善,安全管理不到位。
?。ㄈ┦鹿市再|
經過對事故原因的分析,該事故是一起因企業(yè)安全生產責任主體不落實、安全管理不到位;作業(yè)人員操作不當而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)死者汪繼海,倒車卸料作業(yè)時,操作不當,應承擔該起事故的主要責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。
?。ǘ┥钲趧P意達土石方工程有限公司安全生產主體責任不落實,安全管理不到位。對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對深圳凱意達土石方工程有限公司進行處罰。
?。ㄈ┥钲趧P意達土石方工程有限公司主要負責人蘇福平,未認真履行自身安全職責,對本單位安全生產工作管理不力,其應對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對深圳凱意達土石方工程有限公司主要負責人蘇福平進行處罰。
六、監(jiān)管部門的履職情況
2016年市安委會安全生產第二巡查組反映紅花嶺碎石場可能存在無證生產碎石行為的安全隱患,為此坪地街道于2016年12月30日召開整改落實會議。會上議定紅花嶺石場安全隱患由街道建設辦加強巡查監(jiān)管,依法依規(guī)核查是否存在無證生產碎石的行為,并對現場建筑垃圾進行清理。
坪地街道建設辦多次到紅花嶺石場進行檢查,檢查中發(fā)現該石場為1998年政府批準的采石場,采礦許可證有效期為2011年6月,東部紅花嶺市場營銷分公司經營有效期至2022年7月。檢查要求該石場清理現場建筑垃圾,按時履行了街道臨時安排的工作職責。
坪地街道執(zhí)法隊先后召開紅花嶺石場及周邊泥頭車防控工作、外包中保隊員工作部署會,要求加強巡查防控力度,每周至少兩次進行巡視,并在紅花嶺石場設置崗亭及警示牌,設點進行排查,如發(fā)現有亂倒亂棄現象及時處置。坪地街道執(zhí)法隊還加大了處罰力度,2016年以來,在紅花嶺路段共查處泥頭車未密閉化、亂倒建筑垃圾及余泥渣土違法行為11宗,罰款7萬元。
七、事故教訓和整改措施
1、深圳凱意達土石方工程有限公司應定期對從業(yè)人員進行安全教育,熟練掌握安全技能,遵守崗位安全操作規(guī)程。
2、深圳凱意達土石方工程有限公司應切實履行安全生產主體責任,完善安全生產管理制度、安全操作規(guī)程。加強隱患排查,及時發(fā)現并消除事故隱患。
3、深圳凱意達土石方工程有限公司應完善車輛維護保養(yǎng)管理制度,嚴格執(zhí)行國家關于道路運輸車輛二級維護管理方面的規(guī)定,按要求對車輛進行日常檢查與定期維護保養(yǎng),保證車輛完好。
4、卸料平臺邊緣須設置安全車擋;卸料平臺必須平整,卸料工作面向邊緣線方向應有3%~5%的反坡;危險作業(yè)現場設置安全警示標志、警戒線、限速牌等。現場指揮與司機間的作業(yè)指令聯(lián)絡信號確保準確、無誤、可靠,須使用以色旗、手勢、哨子、通訊等工具進行指揮聯(lián)絡。
5、相關行業(yè)主管部門應加強對石場、泥頭車的安全監(jiān)管和巡查力度,對石場內是否存在非法采石、傾倒建筑垃圾和余泥渣土等非法情況進行核實并依法作出處理,嚴厲打擊此類非法行為。加強對石場內的碎石加工生產的安全檢查力度,督促企業(yè)認真履行安全生產主體責任,完善安全生產條件。加強對泥頭車的整治力度,規(guī)范泥頭車運輸企業(yè)的管理,加強司機的安全培訓教育,提升司機整體素質,強化運輸過程及場內卸料的安全管理,防止事故發(fā)生。
深圳凱意達土石方工程有限公司“12·4”
車輛傷害死亡事故調查組
2017年12月16日