2018年6月22日5時10分左右，位于坪地街道坪西社區(qū)順景路10號金順雷工業(yè)區(qū)C棟1樓的深圳瑞奇新能源科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組曾南擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

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　　1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西社區(qū)順景路10號C棟、G棟廠房1樓、2樓；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EJMFH74；注冊資金：5000萬元人民幣，法定代表人：楊奇良（男，48歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430623********7219）；經營范圍：動力電池的鋁殼和鋁蓋板、塑料制品、壓鑄制品、五金制品、模具、電子產品、數碼產品、汽車配件的生產加工及銷售。

　　2.袁小軍（男，32歲，漢族，湖南邵陽人，身份證號碼：430523********2117）公司主要負責人，負責深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。

　　（二）發(fā)生事故設備基本情況

　　設備名稱：超聲波清洗機；生產廠家：張家港市科宇信超聲有限公司；設備型號：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；適用電源：三相四線 380V/50Hz；整機配電功率：小于等于156KW；工作環(huán)境：溫度0-40度、 濕度小于80%；該設備由超聲波發(fā)生器、換能器、超聲波清洗槽、儲液槽、加熱系統(tǒng)等組成。經查，該設備貼有安全警示標志和安全操作規(guī)程，事故發(fā)生時該設備部分側窗打開，窗戶打開面積為740mmx680mm，不銹鋼擺臂立柱規(guī)格為50mmx100mm，擺臂立柱與窗戶間距離140mm。

　　二、事故經過及善后處理情況

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　　2018年6月21日22時至22日6時，按照公司排班，超聲波清洗車間由鋁殼甩油工唐羅生與上料工謝坤坤上夜班。凌晨5時10分左右，正在上料的謝坤坤突然聽到叫聲，意識到出事故了，隨后發(fā)現唐羅生趴在超聲波清洗機的水槽上，頸部夾在超聲波清洗機不銹鋼擺臂立柱和窗戶之間。謝坤坤立即按下急停開關，并撥打報警電話和120急救電話，唐羅生后經120現場搶救無效死亡。

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　　死者唐羅生，男 ，51歲，漢族，湖南岳陽人，身份證號碼：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。

　　2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司與死者家屬簽訂了《補償協議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣捌拾肆萬捌仟玖佰貳拾元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月22日5時10分左右，謝坤坤發(fā)現唐羅生頸部被夾在超聲波清洗機擺臂立柱和窗戶中間，于是立即撥打報警電話和120急救電話，消防隊趕到事故現場進行破解施救，后經120搶救無效確認死亡。

　　6月22日6時39分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

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　　1.違反規(guī)章制度。唐羅生工作崗位原為超聲波清洗機鋁殼甩油工，但其違反公司規(guī)章制度，擅自脫離崗位，在設備運行的情況下擅自打開清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，導致其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，后經120搶救無效死亡。

　　2.設備安全防護措施缺失。超聲波清洗機廂體窗戶未封閉或隔離，且可以隨意開關。違反《生產設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB 5083-1999）第6.1.1條規(guī)定：“人員易觸及的可動零部件，應盡可能封閉或隔離”要求。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全生產規(guī)章制度不健全，作業(yè)現場安全管理不到位，未督促員工嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導致員工安全意識淡薄，忽視安全隱患的存在。

　　2.企業(yè)未落實員工安全生產三級培訓、安全教育培訓。未明確各崗位的責任人員、責任范圍。未組織安全檢查和開展日常或專業(yè)性的隱患排查，未能對具體生產崗位中存在的危險做出有針對性的培訓，未能嚴格督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產操作規(guī)程進行作業(yè)。

　　3.坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才未全面、正確履行監(jiān)督管理職責。沒有按規(guī)定對之前安全檢查存在不合格問題的瑞奇公司進行復查，未將事故發(fā)生之前檢查瑞奇公司的記錄錄入龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)。致使在巡查片區(qū)、負責業(yè)務范圍內發(fā)生生產安全責任事故，造成了不良的社會影響。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位、設備安全防護裝置缺失、作業(yè)人員違反規(guī)章制度，而引發(fā)的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者唐羅生違反公司制定的操作規(guī)程作業(yè)，在設備運行的情況下擅自打開清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶之間，最終導致死亡。應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰景踩a主體責任不落實，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度不健全，未按要求組織作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，作業(yè)現場監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對深圳瑞奇新能源科技有限公司進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰局饕撠熑嗽≤姡凑J真履行安全生產管理職責，對本單位安全生產工作管理不力，未按要求對作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未按要求對本單位安全生產工作進行檢查，未及時消除安全生產事故隱患，對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規(guī)定對深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負責人袁小軍進行處罰。

　　（四）坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負行政過錯的直接責任，責令坪地街道辦對其兩人作通報批評處理。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　經查，該事故企業(yè)未納入網格監(jiān)管，后經區(qū)監(jiān)察委調查認定：坪地街道安監(jiān)辦巡查一分隊組員謝鎮(zhèn)宇、鄭留才作為所在網格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統(tǒng)工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規(guī)范，存在履職不全面、不到位的問題。謝鎮(zhèn)宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負行政過錯的直接責任，責令街道辦對其二人作通報批評處理。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┫嚓P企業(yè)應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。制定和完善各項規(guī)章制度和防范措施，加強作業(yè)現場管理，明確崗位職責，落實到責任人。

　?。ǘ┫嚓P企業(yè)要深入開展企業(yè)安全生產隱患排查治理，認真排查企業(yè)各類安全隱患，對發(fā)現的安全隱患，認真落實整改，嚴禁違章作業(yè)，并對作業(yè)現場開展針對性隱患檢查，避免出現監(jiān)管死角，嚴格防范事故發(fā)生。

　?。ㄈ┢髽I(yè)應加強對從業(yè)人員的安全教育與培訓，扎實提高從業(yè)人員的安全意識，要針對企業(yè)生產的特點，強化從業(yè)人員安全技術和操作技能教育培訓，落實“三級安全教育”，注重崗前安全培訓，做好安全技術交底，開展經常性安全教育培訓，從而提高員工的安全生產能力。

　?。ㄋ模└鹘值?、社區(qū)應加強對轄區(qū)內的生產經營性企業(yè)巡查、檢查力度，全面排查生產安全事故隱患和存在的生產安全問題。建立網格內監(jiān)管對象、安全隱患、重大危險源、日常巡查、行政執(zhí)法信息臺賬。每月對網格內企業(yè)巡查檢查率至少達50%，每兩個月對網格內企業(yè)巡查檢查率達100%。跟進隱患整改工作，每次復查要有記錄，做到便于翻閱和調取。同時充分運用“龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)”平臺提供的“安全生產監(jiān)管巡查系統(tǒng)”和“安全生產執(zhí)法監(jiān)察系統(tǒng)”開展巡查和執(zhí)法工作，并將網格內變化的信息及時錄入平臺，在龍崗區(qū)安全生產網格化管理信息平臺中有據可查，以科技化、信息化手段，進一步提升安全生產網格巡查、執(zhí)法的規(guī)范化水平，提升監(jiān)管工作質量和效率，有效推動網格化扎實運行。

　　深圳瑞奇新能源科技有限公司“6.22”

　　機械傷害死亡事故調查組