2019年5月22日8時30分左右，位于龍崗區(qū)龍城街道萬科時代廣場3B棟48樓天面發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)應急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、住房建設局、規(guī)劃土地監(jiān)察大隊、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)應急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀委監(jiān)委派駐五組組長劉蘇賢擔任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　萬科時代廣場位于龍城街道尚景社區(qū)，占地面積66643.5㎡，總建筑面積177621.15㎡，其中3B棟高199.7m，地上47層，地下2層。該項目施工總承包單位為中天建設集團有限公司，2018年10月30日完成了竣工驗收備案。

　　2018年11月1日業(yè)主對該項目進行驗收，在驗收時發(fā)現(xiàn)48樓天面屋面梁、柱混凝土有輕微開裂、漏水現(xiàn)象，遂要求施工單位進行整改。針對發(fā)現(xiàn)的問題，中天建設集團有限公司提出了對48樓天面鋼結構進行維護、加固的整改方案。隨后，中天建設集團有限公司與深圳市順昌隆勞務有限公司簽訂了勞務分包合同，雙方約定由深圳市順昌隆勞務有限公司提供該整改工程中的勞務，現(xiàn)場具體施工安排由中天建設集團有限公司負責，工人接受中天建設集團有限公司的統(tǒng)一管理。計劃工期為92天，人工費每人300元/天，工程款按實際完成工作量結算，整改工程于2019年4月20日開工。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P單位及人員基本情況

　　1.中天建設集團有限公司成立于1998年4月3日，社會統(tǒng)一信用代碼：91330783147520019P，為其他有限責任公司；法定代表人：莊嚴；注冊資本：325300萬元人民幣；注冊地址：浙江省東陽市吳寧東路65號；經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、城市軌道交通工程專業(yè)承包等；具有建筑工程施工總承包特級建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D133032829），有效期至2021年2月1日。

　　2.深圳市順昌隆建筑勞務有限公司成立于2015年4月15日，社會統(tǒng)一信用代碼：91440300335232145R，為有限責任公司；法定代表人：何青；注冊資本：1000萬元人民幣；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍翔大道萬科天譽中央廣場D座低區(qū)906號；經(jīng)營范圍：建筑工程、建筑勞務分包等。

　　3.陳旭東，男，42歲，漢族，浙江磐安人，系中天建設集團有限公司派駐此項目的負責人，負責維保加固工程的施工管理工作。

　　4.王君杭，男，32歲，漢族，浙江東陽人，系深圳市順昌隆建筑勞務有限公司勞務分包負責人。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年5月22日7時30分左右，工人肖志清、戴明（死者）、劉繼華、吉米克古四人來到萬科時代廣場3B棟48樓天面進行施工作業(yè)。肖志清負責分揀搬運施工所用的化學栓劑，劉繼華、吉米克古兩人一組負責將化學錨栓安裝到之前施工在框架橫梁上鉆好的孔洞內(nèi)，戴明獨自一人負責到混凝土框架橫梁上進行鉆孔。三人佩戴好安全帶和安全帽后通過自制的鋼梯上到混凝土框架橫梁上（高約8m）開始施工作業(yè)。8時30分左右，吉米克古下到樓面找梯子時發(fā)現(xiàn)戴明從橫梁上墜落，躺在地面上，便立即呼叫工友一起將其送至1樓樓面，后經(jīng)120送至醫(yī)院搶救無效死亡。

　　經(jīng)查，由于戴明所在施工作業(yè)區(qū)域未設置生命繩，且事發(fā)時其所需鉆孔的孔位靠近橫梁的中間部位，橫梁的尺寸（600×300mm）較小無法固定掛籠，其便將安全帶系掛在幕墻埋板螺栓（M12的螺栓，外露長度約40mm）上，跨坐在橫梁上側(cè)身使用沖擊鉆鉆孔，鉆孔時因沖擊鉆碰到梁內(nèi)鋼筋發(fā)生反轉(zhuǎn)導致其失穩(wěn)、安全繩未掛牢隨之掛扣滑脫而墜落至地面。

　　（二）善后情況

　　死者：戴明，男，46歲，漢族，四川省江油市人，深圳市順昌隆建筑勞務有限公司工人，負責此次維修加固工程的鉆孔作業(yè)。

　　2019年6月6日，深圳市順昌隆建筑勞務有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬146萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年5月22日8時30分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，120救護車到達現(xiàn)場后，立即對戴明進行搶救，后因傷勢過重搶救無效死亡。

　　區(qū)應急管理局接報后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應急管理局。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章冒險作業(yè)。戴明在橫梁上作業(yè)時，未使用吊籠或者其他安全防護工具，違章冒險跨坐在橫梁上作業(yè)，將安全繩系掛在不合符要求的掛點上，安全繩未掛牢，是該事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.安全生產(chǎn)管理不到位、職責不明確。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實，未制定相應的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未明確現(xiàn)場管理人員的職責，現(xiàn)場作業(yè)人員無章可循。

　　2.安全教育培訓不到位。施工單位未對作業(yè)人員進行三級安全教育培訓，高處作業(yè)技術交底內(nèi)容不具體，安全技術措施和專業(yè)知識培訓不夠，安全教育培訓制度流于形式。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。戴明獨自一人在花架混凝土橫梁上進行鉆孔作業(yè)，現(xiàn)場無人監(jiān)護和巡視，在其作業(yè)過程中，未做好個人的安全防護措施就冒險作業(yè)，其違章作業(yè)行為未能得到及時有效的制止。

　　4.隱患排查整改不力。施工單位雖然在高處作業(yè)區(qū)域內(nèi)有設置生命繩，但是設置不合理，距離戴明高處作業(yè)位置過遠，導致安全繩無法系掛，施工單位對其中存在安全隱患辨識不到位，未采取相應措施予以消除。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全教育培訓不到位，安全管理不到位；作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒叽髅鬟`章冒險作業(yè)，將安全繩系掛在不可靠的掛點上，違規(guī)跨坐在橫梁上側(cè)身使用沖擊鉆鉆孔，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　?。ǘ┲刑旖ㄔO集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全教育培訓不到位，以包代管，忽視作業(yè)現(xiàn)場安全管理，隱患排查整治不力，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑许槻〗ㄖ趧沼邢薰景踩a(chǎn)主體責任未落實，安全生產(chǎn)責任制不健全，未按要求組織作業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　　（四）中天建設集團有限公司項目負責人陳旭東，未履行自身安全管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄎ澹┥钲谑许槻〗ㄖ趧沼邢薰緞趧辗职撠熑送蹙迹绰男凶陨戆踩芾砺氊?，未按要求組織作業(yè)人員進行必要的安全教育培訓，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負直接領導責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　按照有關規(guī)定，龍崗區(qū)監(jiān)察委派駐第五紀檢監(jiān)察組參與事故的調(diào)查工作，根據(jù)前期事故調(diào)查情況，以及區(qū)住建局、龍城街道的履職情況說明，暫未發(fā)現(xiàn)相關監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）健全責任體系，安全責任落實到位。生產(chǎn)經(jīng)營單位是生產(chǎn)經(jīng)營活動的主體，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中處于核心地位。企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責任體系、實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任制度、落實安全生產(chǎn)責任是安全生產(chǎn)的客觀要求。安全生產(chǎn)責任制體系是一個龐大的系統(tǒng)，建立起合理科學的安全責任體系就要求我們企業(yè)按照“橫向到邊，縱向到底”和“一崗一責”的原則，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過安全目標責任的落實和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心，強化安全工作的目的性。

　?。ǘ┌踩逃嘤柺翘岣甙踩芰Φ闹匾绞健０踩逃嘤柲軌騻鬟f安全生產(chǎn)經(jīng)驗，灌輸安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能。企業(yè)各級領導要端正培訓教育工作的認識和態(tài)度，在自己自覺接受學習教育培訓，提高安全管理能力的同時，也要做到經(jīng)常對職工開展安全意識、安全知識和安全技能的教育與培訓活動，扎實開展好新人入職的三級安全教育，做好日常安全教育工作，以事故案例為背景，潛移默化地進行全員日常安全教育。

　　（三）強化底線思維和紅線意識。各相關部門應抓住正反兩方面典型，強化宣傳效果，教育和引導轄區(qū)內(nèi)企業(yè)，樹牢安全發(fā)展理念，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點馬虎，著力查大風險、除大隱患，種好自己的安全生產(chǎn)“責任田”，切實做到管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全。進一步強化企業(yè)的主體責任，把安全生產(chǎn)責任層層傳導、壓實到企業(yè)，嚴格監(jiān)管執(zhí)法，提高違法成本，促使企業(yè)牢牢守住安全生產(chǎn)這道防線。

　　中天建設集團有限公司“5·22”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2019年7月30日