1991年11月17日，茂名石化公司煉油廠(chǎng)脫制硫車(chē)間氣柜大班火炬崗位操作員接班后獨(dú)自去現(xiàn)場(chǎng)，并進(jìn)行二催化至火炬氣液分離罐容-4脫水檢查。因未配戴防毒面具（崗位上備有MP4型防硫化氫的濾藥罐的防毒面具）被硫化氫脫水排出的瓦斯中含硫化氫濃度高達(dá)1400-2000mg/m³薰倒在距脫水點(diǎn)1.5m處，前來(lái)尋找的另一名職工發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)人工呼吸，并送醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析：

1．崗位操作員去火炬氣液分高罐容-4脫水檢查，知道是從事有毒物質(zhì)作業(yè)卻不佩戴防毒面具，有章不循違章行為。

2．容-4底脫水管線(xiàn)工藝設(shè)計(jì)不合理，排水閥后的1.5m管線(xiàn)上就有三個(gè)彎頭常因雜物堵塞拆、裝十分頻繁，甚至拆開(kāi)后未及時(shí)恢復(fù)而長(zhǎng)時(shí)間就地排放，留下事故隱患。