2019年4月12日9時許，在位于龍海市紫泥鎮(zhèn)下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司，員工黃全生從高約8.6米的船上墜落至船塢底部受傷，送龍海市第一醫(yī)院救治后于4月13日死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第十三號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規(guī)定，龍海市人民政府成立了“4·12”事故調查組（以下簡稱調查組）對該起事故進行調查，由市安辦副主任蘭宏偉擔任調查組組長，成員由市監(jiān)察委、總工會、應急局、公安局、紫泥鎮(zhèn)政府等單位派員組成。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故的性質?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生相關單位概況

（一）龍海市華福船業(yè)有限公司基本情況：龍海市華福船業(yè)有限公司（以下簡稱“華福公司”）成立于2009年5月12日，系有限責任公司，法定代表人吳溪福，注冊資本500萬元整，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼913506816875470872;營業(yè)期限2009年5月12日至2059年5月11日；經營范圍：二級IV類鋼質一般船舶制造；鋼質漁業(yè)船舶修造。

（二）廈門安港建設集團有限公司基本情況：廈門安港建設集團有限公司（以下簡稱“安港公司”）位于廈門現(xiàn)代物流園區(qū)（保稅區(qū)）象興一路25號5樓B單元之一，成立于2005年7月19日，系有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人丁達忠，注冊資本2億元整，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91350200776010572B;營業(yè)期限2005年7月19日至2055年7月19日。

2019年2月22日，安港公司與華福公司就“安港浚1”船的維修簽訂了《船舶維修合同》，維修預計總價132.18萬元，雙方在合同中約定，船舶在廠修理期間，其安全和責任由華福公司負責，安港公司應派人員值班予以配合，共同做好防火、防盜等安全工作。“安港浚1”船于2019年3月3日進入華福公司船塢進行維修。

（三）“安港浚1”船基本情況：“安港浚1”船為耙吸式挖泥船，主尺度為總長94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。左側主甲板邊緣因耙管需要移動作業(yè)所以未設置安全防護欄。耙管距離主甲板的高度約0.8米，在主甲板上的投影位置距離左側主甲板邊緣約0.7米，左側主甲板邊緣與船塢底部的高度約8.6米。

（四）傷亡人員情況：黃全生，男，漢族，1966年3月9日出生，公民身份住址：湖北省襄樊市襄城區(qū)歐廟鎮(zhèn)黃橋村1組，系安港公司員工，于2019年3月4日被安港公司指派到“安港浚1”船從事清理衛(wèi)生等雜活。

二、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年4月12日8時40分許，安港公司員工黃全生根據(jù)“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開始在“安港浚1”船進行衛(wèi)生清理工作。9時許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進行耙管的檢查工作時，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽到一聲喊叫，轉頭一看只見黃全生從四、五米開外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長劉俊、大副黃登彪第一時間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經理吳溪福立即安排人員和車輛將黃全生送往龍海市第一醫(yī)院救治。黃全生經救治無效于4月13日3時許死亡。死亡原因經法醫(yī)學鑒定為“ 黃全生符合高墜致重度顱腦損傷、多發(fā)骨折引起創(chuàng)傷性失血性休克、急性呼吸衰竭死亡可能 ”。

接到事故報告后，龍海市應急局、紫泥鎮(zhèn)政府、下樓邊防派出所等單位立即趕赴現(xiàn)場，了解事故情況，指導落實防范措施和善后工作。

目前事故經濟賠償已經完畢，家屬情緒穩(wěn)定，尸體已火化完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

“4·12”事故造成1人死亡。事故造成的經濟損失約110萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

黃全生在“安港浚1”船左側主甲板邊緣作業(yè)時，未按安全操作規(guī)程的規(guī)定佩戴安全帶，從甲板邊緣墜落后受傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、華福公司雖有制定安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，但執(zhí)行《安全生產法》第四十一條之規(guī)定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

2、安港公司所屬的“安港浚1”船雖有對船員進行安全生產教育和培訓，但未督促船員嚴格執(zhí)行相關的安全操作規(guī)程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

3、紫泥鎮(zhèn)人民政府雖有部署開展安全生產大排查大整治等工作，并組織對轄區(qū)內生產經營單位包括華福公司進行安全生產檢查，但在開展安全生產宣傳、提醒方面做得還不夠到位。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和及處理建議

（一）對相關責任人員的處理意見

1、吳躍進，男，系華福公司安全生產管理人員，未履行《安全生產法》第二十二條規(guī)定的職責，未檢查本單位的安全生產狀況，對事故的發(fā)生負有履職不到位責任，依據(jù)《安全生產法》第九十三條之規(guī)定，建議由華福公司暫停其安全員職務，并按照內部有關管理規(guī)定進行處理。

2、許清輝，男，系華福公司指派到“安港浚1”船維修現(xiàn)場的負責人，未督促、檢查本單位的安全生產工作，對該起事故的發(fā)生負有一定的領導責任，建議由華福公司按照內部有關管理規(guī)定進行處理。

3、黃登彪，男，系“安港浚1”船大副，未督促船員嚴格執(zhí)行相關的安全操作規(guī)程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由安港公司按照內部有關管理規(guī)定進行處理。

4、郭瑞強，男，中共黨員，系龍海市紫泥鎮(zhèn)工業(yè)辦負責人，其對轄區(qū)內企業(yè)開展安全生產宣傳、提醒方面做得還不夠到位，建議責成其向紫泥鎮(zhèn)人民政府作出深刻書面檢查。

5、余鳳章，男，中共黨員，系龍海市紫泥鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)辦，其對工業(yè)辦開展安全生產宣傳、提醒方面做得還不夠到位負有領導責任，建議責成其向龍海市人民政府作出深刻書面檢查。

（二）對相關單位的處理意見

1、華福公司未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使從業(yè)人員因違規(guī)作業(yè)而發(fā)生事故，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由龍海市應急管理局依法依規(guī)對其進行行政處罰。

2、紫泥鎮(zhèn)人民政府在開展安全生產宣傳、提醒工作方面做得還不夠到位，建議責成其向龍海市人民政府作出深刻書面檢查。

3、有關船舶修造企業(yè)安全生產監(jiān)督管理職責主體，在以前相關部門“三定方案”的主要職責中未明確規(guī)定是由哪個單位具體負責。當前正處于機構改革職能調整過程中，相關部門“三定方案”還未正式出臺。鑒于上述原因，對船舶修造企業(yè)安全生產監(jiān)督管理職責主體還無法認定，因此不予處理。

五、事故防范和整改措施

（一）落實企業(yè)主體責任

華福公司必須深刻吸取此次事故慘痛教訓，舉一反三，對從業(yè)人員加強安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要進一步落實安全生產隱患排查治理工作，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產管理制度和安全操作規(guī)程；對作業(yè)中存在的問題隱患，要采取切實可行的措施督促整改，確保安全生產。

（二）落實屬地管理職責

紫泥鎮(zhèn)人民政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，認真貫徹中共中央、國務院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》，進一步健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，按照屬地管理原則，加強對企業(yè)安全生產的宣傳教育工作，加大對生產經營單位的檢查、指導，督促落實安全生產主體責任，堅決防范各類生產安全事故的發(fā)生。

龍海市紫泥鎮(zhèn)“4·12”高處墜落

???一般生產安全事故調查報告技術專篇

2019年4月12日9時許，在位于龍海市紫泥鎮(zhèn)下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司發(fā)生一起死亡1人事故，經濟損失約110萬元。事故調查技術專篇如下：

一、事故發(fā)生經過和應急救援情況

2019年4月12日8時40分許，安港公司員工黃全生根據(jù)“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開始在“安港浚1”船進行衛(wèi)生清理工作。9時許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進行耙管的檢查工作時，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽到一聲喊叫，轉頭一看只見黃全生從四、五米開外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長劉俊、大副黃登彪第一時間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經理吳溪福立即安排人員和車輛將黃全生送往龍海市第一醫(yī)院救治。黃全生經救治無效于4月13日3時許死亡。

二、事故現(xiàn)場相關情況

“安港浚1”船為耙吸式挖泥船，主尺度為總長94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。左側主甲板邊緣因耙管需要移動作業(yè)所以未設置安全防護欄。耙管距離主甲板的高度約0.8米，在主甲板上的投影位置距離左側主甲板邊緣約0.7米，左側主甲板邊緣與船塢底部的高度約8.6米。

三、事故技術分析意見

黃全生在“安港浚1”船左側主甲板邊緣作業(yè)時，未按安全操作規(guī)程的規(guī)定佩戴安全帶，從甲板邊緣墜落后受傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。

龍海市紫泥鎮(zhèn)“4·12”高處墜落

????一般生產安全事故調查報告管理專篇

2019年4月12日9時許，在位于龍海市紫泥鎮(zhèn)下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司發(fā)生一起死亡1人事故，經濟損失約110萬元。事故調查管理專篇如下：

一、事故發(fā)生經過和應急救援情況

2019年4月12日8時40分許，安港公司員工黃全生根據(jù)“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開始在“安港浚1”船進行衛(wèi)生清理工作。9時許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進行耙管的檢查工作時，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽到一聲喊叫，轉頭一看只見黃全生從四、五米開外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長劉俊、大副黃登彪第一時間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經理吳溪福立即安排人員和車輛將黃全生送往龍海市第一醫(yī)院救治。黃全生經救治無效于4月13日3時許死亡。

二、“安港浚1”船維修管理情況

“安港浚1”船系安港公司船只，為耙吸式挖泥船，主尺度為總長94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。

2019年2月22日，安港公司與華福公司就“安港浚1”船的維修簽訂了《船舶維修合同》，維修預計總價132.18萬元，雙方在合同中約定，船舶在廠修理期間，其安全和責任由華福公司負責，安港公司應派人員值班予以配合，共同做好防火、防盜等安全工作。“安港浚1”船于2019年3月3日進入華福公司船塢進行維修。

三、企業(yè)安全生產管理情況

華福公司、安港公司均有制定安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，有建立安全生產教育和培訓、安全檢查、安全會議等臺賬。安港公司有對“安港浚1”船的船員進行安全生產教育和培訓。

安港公司“安港浚1”船維修現(xiàn)場負責人為馬馳，船長為劉俊，大副為黃登彪。

華福公司總經理為吳溪福，安全生產管理人員為吳躍進，“安港浚1”船維修現(xiàn)場負責人為許清輝。

四、事故管理分析意見

華福公司雖有制定安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，但執(zhí)行《安全生產法》第四十一條之規(guī)定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

附件：1.事故調查組人員名單

2.事故現(xiàn)場示意圖

3.法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書

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