事故經(jīng)過(guò)：

2011年11月9日22：30分左右，鋼水3＃天車司機(jī)給3＃機(jī)上完鋼后，同時(shí)落下主付鉤開(kāi)車前去東側(cè)鋼包修砌平臺(tái)處進(jìn)行翻包，此時(shí)鋼水50T從3＃機(jī)吊下空鋼包要進(jìn)行倒渣，天車司機(jī)馬某便將車開(kāi)至2＃爐出鋼口處進(jìn)行避讓，同時(shí)將付鉤打到了上升檔，等50T倒完渣后（約1分鐘）在向東開(kāi)車將鋼包放在鋼包修砌平臺(tái)處灌水口沙時(shí)，付鉤鉤頭上天，將正在灌沙的作業(yè)人員張某砸落在鋼包內(nèi)，造成死亡。

原因分析：

1.        司機(jī)馬某麻痹大意，未將付鉤控制器拉回零位（誤認(rèn)為已在零位），造成鉤頭上天。

2.        對(duì)天車的車況及性能不熟悉，操作技能差。

3.        點(diǎn)檢不到位，重錘限位短接，渦輪限位失靈。

4.        交接班制度落實(shí)不到位，無(wú)點(diǎn)檢記錄。

5.        管理松懈，制度落實(shí)不到位。

預(yù)防措施：

1.        加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高天車司機(jī)的操作技能和責(zé)任心。

2.        強(qiáng)化點(diǎn)、巡檢制度，對(duì)所有天車的重點(diǎn)部位（鉤頭、限位、鋼絲繩、抱閘、索吊具、盆罐包耳軸）進(jìn)行排查，對(duì)查出的隱患及時(shí)進(jìn)行整改。

3.        強(qiáng)化管理，強(qiáng)化制度落實(shí)。