【基本情況】

一、事故時間：2019年1月12日10：06

二、事故地點：氨水房

三、事故傷亡：輕傷一人

四、事故類型：其他傷害

五、事故等級：輕傷事故

【案情】

六、事故經(jīng)過：

2019年1月12日上午10:06氨水車到達地磅（氨水過磅時間），工段員工馬XX在接通知后到達氨水庫取樣點，發(fā)現(xiàn)氨水取樣瓶中有殘余樣，馬XX未等監(jiān)督取樣人員調(diào)度員朱XX到場，獨自一人拿起氨水取樣瓶去倒掉殘余樣，在倒樣過程中被少量氨水濺到眼睛，馬XX立即到氨水庫旁的洗眼器沖洗眼睛。隨后，監(jiān)督取樣人員調(diào)度員朱XX到達現(xiàn)場立即詢問其眼睛情況，馬XX回答沒什么問題，隨后便開展正常的監(jiān)督取樣及送樣。中午12:03（午飯后）馬輝軍反饋眼睛有灼痛感，需要去醫(yī)院清洗眼睛，部門便即送其到醫(yī)院檢查及治療。醫(yī)院檢查結果為：眼角膜表面有輕度灼傷。

【評析】

七、原因分析

1、《氨水卸車、取樣管理制度》中明確規(guī)定取樣瓶中的殘余樣由監(jiān)督取樣人員督促取樣人（供應商司機）倒掉。員工私自倒殘余樣，未執(zhí)行《氨水卸車、取樣管理制度》。

2、處理殘余樣前，風險識別未落實，未采取任何防范措施。

3、員工安全意識薄弱未正確穿戴防毒面罩等防護用品。

4、現(xiàn)場員工應急處置能力較差，氨水濺到眼睛未得到及時有效的處理。

八、防范措施

1、敬畏制度，嚴格按制度執(zhí)行；

2、加強監(jiān)督，工段制定取樣過程中安全監(jiān)護表格，由監(jiān)督取樣人員與取樣人員相互監(jiān)督，在三方簽字確認完安全措施做到位后，才能允許取樣

3、組織員工對氨水庫開展風險辨識；

4、加強培訓學習，提高員工安全意識

5、組織員工開展相關的現(xiàn)場應急處置演練，提高員工的現(xiàn)場應急處置能力。

【事故啟示】

1、氨水的取樣、檢維修等工作，作業(yè)人員須穿戴好防護用品，防止中毒、灼燙等傷害。公共檢維修工具應建立維護保養(yǎng)機制，定期定人做好維護保養(yǎng)，并建立臺賬。

2、眼睛是易傷害部位，不小心被氨水濺入，必須按規(guī)定用清水沖洗30分鐘，后再就醫(yī)。