【基本情況】

一、事故時(shí)間：2015年6月17日8：33

二、事故地點(diǎn)：2#窯篦冷機(jī)

三、事故傷亡：輕傷一人

四、事故類型：灼燙

五、事故等級(jí)：輕傷事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

本次事故發(fā)生的時(shí)刻，現(xiàn)場(chǎng)有多項(xiàng)工作同時(shí)開(kāi)展，主要相關(guān)的有以下幾項(xiàng)工作：

1、窯點(diǎn)火運(yùn)轉(zhuǎn)情況：

二號(hào)窯按計(jì)劃進(jìn)行檢修，檢修時(shí)間：6月7日~18日。

6月16日16:08，窯檢修工作進(jìn)入收尾階段，按既定計(jì)劃點(diǎn)火，擬在點(diǎn)火升溫24小時(shí)后投料生產(chǎn)。

2、轉(zhuǎn)子秤標(biāo)稱工作：

6月16日中班，儀表工程師戴XX對(duì)窯頭、窯尾轉(zhuǎn)子秤進(jìn)行清空秤內(nèi)物料并標(biāo)秤；經(jīng)標(biāo)定后發(fā)現(xiàn)窯頭秤正常，但窯尾轉(zhuǎn)子秤負(fù)荷率波動(dòng)較大，懷疑秤內(nèi)有雜物，遂交代窯中控開(kāi)羅茨風(fēng)機(jī)清吹轉(zhuǎn)子秤，擬第二天（6月17日）再進(jìn)行檢查。6月17日早上8:25分，戴XX打電話給夜班中控操作員呂XX，說(shuō)明窯尾轉(zhuǎn)子秤要試秤并要求操作員切換到“機(jī)旁”就地操作模式。呂XX接到戴XX電話后，按戴XX要求將窯尾轉(zhuǎn)子秤打到“機(jī)旁”操作控制狀態(tài)；此時(shí)正處在交接班時(shí)段，呂XX與白班窯主操王XX進(jìn)行了工作交接，并將計(jì)劃試窯尾轉(zhuǎn)子秤的事項(xiàng)及已打“機(jī)旁”控制告知了王XX（經(jīng)調(diào)查，中控在夜班及白班均沒(méi)有查看中控畫面窯尾轉(zhuǎn)子秤的秤閥開(kāi)關(guān)狀態(tài)情況）。戴XX8：30到現(xiàn)場(chǎng)，看到秤閘板的壓縮空氣開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，在沒(méi)有檢查秤閘開(kāi)關(guān)的情況下，即連接手操器用手動(dòng)模式開(kāi)啟了轉(zhuǎn)子秤。轉(zhuǎn)子秤開(kāi)啟后不久，戴XX發(fā)現(xiàn)負(fù)荷率異常偏大，按經(jīng)驗(yàn)判斷秤體內(nèi)有煤，馬上把轉(zhuǎn)子秤停下。但這時(shí)羅茨風(fēng)機(jī)已經(jīng)將轉(zhuǎn)子秤內(nèi)的煤粉吹進(jìn)窯尾預(yù)熱器。

事故后分析，轉(zhuǎn)子秤內(nèi)的煤粉吹進(jìn)窯尾預(yù)熱器后，在預(yù)熱器內(nèi)產(chǎn)生爆燃，產(chǎn)生的氣浪通過(guò)回轉(zhuǎn)窯體沖擊到窯頭篦冷機(jī)。而恰在此時(shí)，機(jī)械工段人員正進(jìn)入篦冷機(jī)篦床內(nèi)部作業(yè)。

3、篦冷機(jī)檢修工作：

6月16日22時(shí)許，機(jī)械工段維修二班按計(jì)劃結(jié)束檢修篦冷機(jī)工作，并進(jìn)行了試機(jī)，發(fā)現(xiàn)篦冷機(jī)二段與三段交接部位有四塊篦板出現(xiàn)刮碰現(xiàn)象，需要適當(dāng)調(diào)整間隙。16日當(dāng)晚的篦冷機(jī)檢修工作到此為止。

6月17日8：15，機(jī)械工段副段長(zhǎng)周XX給維修二班班長(zhǎng)廖XX安排工作，內(nèi)容為：調(diào)整篦冷機(jī)二段與三段交接部位的四塊篦板的間隙，消除刮碰現(xiàn)象，并交待安全注意事項(xiàng)。隨即，廖XX和班組員工莫XX、林XX、黃XX拉檢修工具到現(xiàn)場(chǎng)，并分配班組員工工作任務(wù)為：廖XX在篦冷機(jī)二段篦床上觀察、指揮，其他人員在篦冷機(jī)風(fēng)室松螺絲。約8：33分，廖XX剛進(jìn)入篦冷機(jī)1～2分鐘，突然感覺(jué)回轉(zhuǎn)窯方向傳來(lái)正壓空氣，抬頭看見(jiàn)一股粉塵和熱風(fēng)沖過(guò)來(lái)，馬上轉(zhuǎn)身向旁邊的檢修門跑，頭部剛伸出檢修門，熱風(fēng)已吹到了，隨即翻身跨出篦冷機(jī)外。

由于受空氣正壓作用，篦冷機(jī)風(fēng)室下部灰塵很大，風(fēng)室內(nèi)的三名人員安全撤出。莫XX等三人從篦冷機(jī)風(fēng)室內(nèi)撤出外面，聽(tīng)到廖XX呼叫，隨即跑到二段進(jìn)篦床檢修門處，看見(jiàn)廖XX仰躺在門口，身體有燙傷；馬上將廖XX扶到篦冷機(jī)南面陰涼位置休息，幫助其脫去衣服并扇風(fēng)降溫。

事故現(xiàn)場(chǎng)圖

【評(píng)析】

七、原因分析：

直接原因：

1、窯尾轉(zhuǎn)子秤在秤閥沒(méi)有完全關(guān)閉狀態(tài)下啟動(dòng)，致使煤粉進(jìn)入預(yù)熱器，具備溫度、氧化等條件，煤粉發(fā)生爆燃，產(chǎn)生高溫氣浪通過(guò)回轉(zhuǎn)窯沖擊到篦冷機(jī)。

2、機(jī)修人員進(jìn)入篦冷機(jī)作業(yè)前未辦理《（進(jìn)入有限空間作業(yè)）危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)單》，沒(méi)有對(duì)窯系統(tǒng)處于點(diǎn)火狀態(tài)后進(jìn)入篦冷機(jī)檢修作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全防范措施不到位。

3、電氣、中控人員違反工藝相關(guān)操作規(guī)程，在窯頭已點(diǎn)火及窯尾煤粉倉(cāng)進(jìn)煤的情況下，將窯尾轉(zhuǎn)子秤設(shè)置為“機(jī)旁”操作模式，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)機(jī)調(diào)試。

間接原因：

1、窯系統(tǒng)存在多項(xiàng)作業(yè)工序交叉（作業(yè)時(shí)間交叉），存在隱患，且工藝、機(jī)械、電氣三個(gè)專業(yè)作業(yè)人員相互溝通不到位；中控操作員設(shè)置“機(jī)旁”控制模式前未對(duì)稱閥狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)進(jìn)行人員確認(rèn)；試秤人員開(kāi)機(jī)前未對(duì)稱閥狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)進(jìn)行人員確認(rèn)；機(jī)修人員進(jìn)入篦冷機(jī)作業(yè)前未向中控操作員通報(bào)并得到許可。

2、電氣（標(biāo)秤作業(yè)）、工藝（中控）人員沒(méi)有對(duì)窯點(diǎn)火后標(biāo)秤作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，未對(duì)關(guān)聯(lián)作業(yè)區(qū)域進(jìn)行人員撤離告知和確認(rèn)。

3、安全管理制度不完善。窯系統(tǒng)在點(diǎn)火狀態(tài)下，進(jìn)入篦冷機(jī)檢修的不安全行為長(zhǎng)期存在，各級(jí)管理人員、作業(yè)人員心存僥幸，對(duì)此安全風(fēng)險(xiǎn)未加以辨識(shí)和防范。安全管理制度及篦冷機(jī)安全操作規(guī)程均無(wú)明確條款規(guī)定，回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)點(diǎn)火狀態(tài)下是否可開(kāi)展篦冷機(jī)內(nèi)作業(yè)，或開(kāi)展該作業(yè)需具備的條件和需執(zhí)行的防范措施。

4、公司安全管理存在漏洞。安全管理部門對(duì)窯點(diǎn)火后進(jìn)入篦冷機(jī)的不安全行為未加以足夠重視，對(duì)該項(xiàng)工作安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；公司安全培訓(xùn)效果不好，基層管理人員、檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全意識(shí)不足，未認(rèn)真落實(shí)安全職責(zé)；公司安全監(jiān)督管理工作不細(xì)致，安全環(huán)保部、生產(chǎn)部門、工段、班組各級(jí)安全監(jiān)督管理工作未真正落實(shí)“一崗雙責(zé)”。

八、防范措施

1、公司需組織安全環(huán)保部、制造部、設(shè)備部、電氣部等關(guān)聯(lián)部門，共同研討制定回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)在點(diǎn)火后篦冷機(jī)、風(fēng)室等同一個(gè)安全評(píng)價(jià)單元內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)的可行性，分析風(fēng)險(xiǎn)，制定完善作業(yè)安全防范措施，杜絕交叉作業(yè)（空間交叉、工序時(shí)間交叉）；修編完善篦冷機(jī)作業(yè)安全操作規(guī)程，組織員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、窯系統(tǒng)在點(diǎn)火后，窯尾轉(zhuǎn)子秤嚴(yán)禁開(kāi)啟。確實(shí)需要試機(jī)的，必須取得工藝、機(jī)械、電氣專業(yè)分管領(lǐng)導(dǎo)同意，書面確認(rèn)同一安全評(píng)價(jià)單元內(nèi)（含系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)控制的其他單元）其他部位無(wú)作業(yè)及人員處在單元內(nèi)部之外的安全區(qū)域后，關(guān)閉檢修門方可進(jìn)行。

3、系統(tǒng)梳理窯大修工作項(xiàng)目，對(duì)檢修過(guò)程中存在需要開(kāi)機(jī)檢驗(yàn)的項(xiàng)目，列入安全管理重點(diǎn)管控；以確保設(shè)備開(kāi)啟時(shí)，工藝、機(jī)械、電氣等相關(guān)專業(yè)人員及領(lǐng)導(dǎo)知悉并得到書面簽字確認(rèn)，能量處在受控狀態(tài)，杜絕出現(xiàn)工序交叉作業(yè)。

4、規(guī)范檢修作業(yè)程序，辦理停送電手續(xù)、危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)并獲得許可，對(duì)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施經(jīng)確認(rèn)落實(shí)到位后方可開(kāi)展作業(yè)。

5、開(kāi)展全員作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析培訓(xùn)，提高作業(yè)人員危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能。

6、細(xì)化危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)制度的執(zhí)行，檢修工作中，隨機(jī)抽查盤問(wèn)參加檢修的人員，務(wù)必確保員工完全掌握作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容及預(yù)防措施。

【事故啟示】

1、加強(qiáng)檢維修管理，提高檢維修質(zhì)量，避免出現(xiàn)完工開(kāi)機(jī)后再二次檢修。

2、窯系統(tǒng)點(diǎn)火后，窯尾轉(zhuǎn)子秤嚴(yán)禁開(kāi)啟，確需開(kāi)啟須經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、窯系統(tǒng)點(diǎn)火后，嚴(yán)禁進(jìn)入篦冷機(jī)內(nèi)作業(yè)。