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深圳市興宏達(dá)建筑工程有限公司“3·30”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告

2019 年3 月30 日8 時(shí)30 分左右,位于龍崗區(qū)加州花園后山南灣街道轄區(qū)的林相改造施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493 號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015 年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、城市管理和綜合執(zhí)法局、總工會(huì)、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐二組組長(zhǎng)陳徐俠擔(dān)任。為盡快查明事故原因,事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,調(diào)查情況如下:

一、基本情況
(一)工程基本情況工程名稱:2017 年龍崗區(qū)林相改造工程(殘次桉樹(shù)部分)一標(biāo)段;發(fā)包單位:深圳市龍崗區(qū)城市管理局;承包單位:深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司;監(jiān)理單位:深圳市龍城建設(shè)監(jiān)理有限公司。
根據(jù)《深圳市國(guó)家森林城市建設(shè)總體規(guī)劃》和深圳市森林質(zhì)量精準(zhǔn)提升工程實(shí)施方案的要求,開(kāi)展“2017 年龍崗區(qū)林相改造工程”,工程分為5 個(gè)標(biāo)段。2018 年5 月15 日,深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司中標(biāo)一標(biāo)段工程,工程擬對(duì)平湖、布吉、南灣、吉華、橫崗共5 個(gè)街道進(jìn)行改造,改造面積3667.7 畝,采用疏伐套種措施進(jìn)行改造、砍伐等低效樹(shù)種,總價(jià)款:1503.136216 萬(wàn)元。2018 年12 月12 日辦理了《林木采伐許可證》,于2019 年2 月16 日開(kāi)工。
(二)事故相關(guān)單位及人員基本情況
1.深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司,成立于2005 年11月17 日,為有限責(zé)任公司;法定代表人:蔡興標(biāo);注冊(cè)資本:2000 萬(wàn)元人民幣;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300782753153D ;注冊(cè)地址:深圳市福田區(qū)蓮花街道景田路景田綜合大樓裙樓03 層301-310;公司經(jīng)營(yíng)范圍:市政公用工程、園林綠化工程、體育場(chǎng)館工程施工、城市及道路照明工程、建筑勞務(wù)分包等。公司具有市政公用工程總承包貳級(jí)資質(zhì)證書(證書編號(hào):D244023802),有效期至2021年1 月19 日;取得了《安全生產(chǎn)許可證》(證書編號(hào):(粵)JZ 安許證字〔2018〕020712 延),有效期至2021 年5 月2日。
2.深圳市龍城建設(shè)監(jiān)理有限公司,成立于1993 年6 月21 日,為有限責(zé)任公司;法定代表人:馬克倫;注冊(cè)資本:800 萬(wàn)元人民幣;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300279522497U;注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)中心城龍翔大道園景商住大廈二樓;公司經(jīng)營(yíng)范圍:工程監(jiān)理、信息咨詢、造價(jià)咨詢、招標(biāo)代理等。公司具有市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)(證書編號(hào):E144004181-8/1),有效期至2023 年11 月13 日。
3.周偉波,男,31 歲,漢族,廣東省汕頭市人,系深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理,具有一級(jí)建造師執(zhí)業(yè)資格證書和公路水運(yùn)工程施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員考核合格證書。
4. 賴澤真,男,28 歲,漢族,廣東省汕頭市人,系深圳市龍城建設(shè)監(jiān)理有限公司現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)。經(jīng)查,事發(fā)時(shí)項(xiàng)目總監(jiān)夏學(xué)海在休假,暫由賴澤真履行其職責(zé)。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019 年3 月30 日7 時(shí)左右,深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司雜工吳壽成和潘安略(死者)來(lái)到加州花園后山南灣街道轄區(qū)林相改造施工現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行伐木作業(yè)。吳壽成和潘安略戴好安全帽,穿好反光衣,將施工區(qū)域用警戒帶和安全欄隔離后,便開(kāi)始作業(yè)。吳壽成負(fù)責(zé)用油泵鋸伐樹(shù),潘安略負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù),防止登山行人進(jìn)入危險(xiǎn)施工區(qū)域。8 時(shí)30分左右,吳壽成在5 米高山坡上砍一棵大葉相思樹(shù)(高約8米,頭徑22 公分),潘安略在坡下的山路一端看護(hù),此時(shí)有行人從山路另一端過(guò)來(lái),潘安略發(fā)現(xiàn)后喊話進(jìn)行阻止,但是行人仍繼續(xù)前行,情急中潘安略跑過(guò)去阻止,在跑過(guò)去的途中樹(shù)正好倒下將潘安略頭部砸中,潘安略經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效于4 月5 日凌晨1 時(shí)左右死亡。
(二)善后情況
死者:潘安略,男,50 歲,苗族,貴州省黃平縣人,系深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司雜工。2019 年4 月15 日,深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬90 萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年3 月30 日8 時(shí)30 分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)行人立即撥打120 急救電話,120 救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將潘安略送往深圳市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,潘安略因傷重?fù)尵葻o(wú)效于4 月5 日凌晨1 時(shí)左右死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
應(yīng)急處置措施不當(dāng)。死者潘安略作為現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人,應(yīng)當(dāng)清楚作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn),但是其為勸阻行人,忽視危險(xiǎn)存在,在未通知吳壽成停止伐樹(shù)的情況下冒險(xiǎn)通過(guò)危險(xiǎn)施工區(qū)域,處置不當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.未采取有效安全防護(hù)措施。經(jīng)查,施工單位在施工現(xiàn)場(chǎng)雖有設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)欄和安全警示標(biāo)志,但是未能有效阻止行人通過(guò)?,F(xiàn)場(chǎng)看護(hù)人員潘安略一人難以兼顧山路兩端突發(fā)情況的處置。
2.應(yīng)急準(zhǔn)備不充分。施工單位對(duì)此類突發(fā)情況準(zhǔn)備不充分,考慮不夠周到,未明確在發(fā)生緊急情況時(shí)的具體應(yīng)對(duì)措施,現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)人員遇到突發(fā)情況處置不當(dāng),伐樹(shù)作業(yè)人員也未能意識(shí)到危險(xiǎn)存在并及時(shí)停止作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí),安全管理不到位。施工單位未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。監(jiān)理人員未認(rèn)真履行自身監(jiān)理職責(zé),監(jiān)理不到位,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患排查不夠細(xì)致,未采取有效措施消除隱患。


(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該起事故是一起因深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位;作業(yè)人員應(yīng)急處置不當(dāng)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
(一)死者潘安略作為現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人,應(yīng)當(dāng)清楚作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn),但是其為勸阻行人,忽視危險(xiǎn)存在,在未通知吳壽成停止伐樹(shù)的情況下冒險(xiǎn)通過(guò)危險(xiǎn)施工區(qū)域,處置不當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。
(二)深圳市興宏達(dá)建設(shè)工程有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí),安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
(三)深圳市龍城建設(shè)監(jiān)理有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)賴澤真,未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé),監(jiān)理不到位,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患排查不夠細(xì)致,未采取有效措施消除隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2018 年7 月1 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局召開(kāi)進(jìn)場(chǎng)施工動(dòng)員大會(huì),強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)的重要性,部署了工程開(kāi)工準(zhǔn)備工作。8 月10 日和12 月10 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局分別召開(kāi)安全生產(chǎn)專題會(huì)議和項(xiàng)目施工推進(jìn)會(huì),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。12 月27 日,召開(kāi)了林相改造建設(shè)工程管理人員會(huì)議,要求加強(qiáng)工程管理,提高安全生產(chǎn)意識(shí),有序高效推進(jìn)建設(shè)。
2019 年2 月16 日,深圳市龍崗區(qū)城市管理局建立了2017年龍崗區(qū)林相改造工程微信群,要求施工單位每天上傳開(kāi)工前的崗前訓(xùn)示,進(jìn)行互相監(jiān)督、自查自糾。深圳市龍崗區(qū)城市管理局共進(jìn)行不定期現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管43 次,簽發(fā)安全隱患整改通知單2 次,施工單位整改回復(fù)2 次。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
(一)強(qiáng)化安全管理、提高安全意識(shí)。各單位應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)意識(shí),強(qiáng)化措施,認(rèn)真落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,加大安全生產(chǎn)工作力度,認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針,把安全生產(chǎn)責(zé)任制層層落實(shí),切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
(二)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡視檢查工作,確保施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確的做好安全防護(hù)措施,嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè);加大生產(chǎn)安全事故隱患的排查與治理的力度,加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)工作,結(jié)合事故案例“講經(jīng)驗(yàn)、講教訓(xùn)、講感受”,既提高了安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能,又增強(qiáng)了危險(xiǎn)因素的辨識(shí)能力,通過(guò)教育培訓(xùn),全面提升管理人員的責(zé)任意識(shí)和施工人員的安全意識(shí),將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到具體的部門和個(gè)人。
(三)加強(qiáng)林木采伐的安全監(jiān)管工作。相關(guān)職能部門應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的監(jiān)管責(zé)任,落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求,對(duì)轄區(qū)內(nèi)的從事林木砍伐業(yè)務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行全面摸底,加大行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管力度,不留任何死角和漏洞。